Gần 1 năm đòi quyền lợi bảo hiểm, khách hàng mệt mỏi vì bị BSH 'phớt lờ'

Cụ thể, khách hàng Bùi D.T ở Hà Nội có tham gia hợp đồng bảo hiểm BSH số 013-KD02/23/01.DF/HD02185, người được bảo hiểm là Bùi M.K, đơn vị môi giới Medici, công ty bảo hiểm gốc là Tổng Công ty bảo hiểm Sài Gòn – Hà Nội (BSH).

Anh D.T cho biết, ngày 28/06/2023 khi đã qua thời gian chờ 30 ngày của bảo hiểm, cháu M.K bị ngã, gia đình có đưa đi khám tại Bệnh viện Nhi TW, với kết quả “Dịch trong thừng tinh – bừu hai bên” và cho thuốc về uống. Chiều cùng ngày, con vẫn quấy khóc, vợ chồng anh T đưa con đến bệnh viện Việt Đức khám, tại đây các bác sỹ kết luận: Cháu bị thoát vị bẹn cần phẫu thuật. Gia đình đã cho cháu phẫu thuật ngay sau đó.

Ngày 06/07/2023, anh T nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm lần đầu, ngay sau đó, công ty BSH yêu cầu khách hàng bổ sung tóm tắt bệnh án tại Bệnh viện Việt Đức. Anh T có chủ động xin phía bệnh viện và hẹn BSH bổ sung sau 02 tuần theo quy định.

Ngày 21/07/2023, BSH từ chối chi trả bồi thường với lý do bệnh thoát vị bẹn của cháu là bệnh có sẵn. Nhận thấy không thỏa đáng, Anh T gửi thư phản hồi cho BSH với các lý do sau.

Thứ nhất, trong điều khoản của sản phẩm Muôn sắc Yêu thương khách hàng tham gia theo hợp đồng số 013-KD02/23/01.DF/HD02185 có quy định chi trả cho trường hợp bệnh bẩm sinh.

Thứ hai, BSH coi bệnh bẩm sinh của cháu là bệnh có sẵn, chờ 365 ngày với lý do do gia đình đã biết trước bệnh của cháu. Gia đình đã giải trình rằng, bệnh có sẵn là bệnh có từ trước nhưng khi con bị ngã gia đình đưa đi khám tại bệnh viện Việt Đức, mới phát hiện cháu bị căn bệnh này, trước đó gia đình chưa từng biết về việc này. Bằng chứng là sáng cùng ngày, gia đình có đưa con khám trước ở bệnh viện Nhi TƯ, nhưng các bác sỹ bệnh viện Nhi không kết luận cháu bị thoát vị bẹn.

“Khi khám ở bệnh viện Nhi TƯ, bác sỹ không hề phát hiện ra con tôi bị thoát vị bẹn, , chiều lo lắng quá mới đưa con đi khám tại Việt Đức, lúc đó mới phát hiện ra”, anh D.T nói thêm.

Anh Thành giải trình với BSH về việc gia đình hoàn toàn không biết cháu Khôi bị thoát vị bẹn, kèm theo chứng cứ là hồ sơ y tế. Ảnh: NVCC

Sau đó, ngày 25/07/2023 BSH có yêu cầu cung cấp thêm ảnh chụp VSSID (lịch sử khám chữa bệnh của BHYT) và ảnh chụp sổ khám.

Trong lần gửi thư bổ sung giấy tờ, một lần nữa anh D.T có trình bày lại sự việc và khẳng định gia đình chưa hề biết cháu bị thoát vị trước đó . Trước khi đi khám, cháu bị ngã lúc đang thay bỉm, cũng có thể là nguyên nhân gây thoát vị.

“Không cha mẹ nào chủ quan với sức khỏe của con cái cả, nếu đã biết trước bệnh của con, tôi còn đưa cháu đi khám hết Nhi TƯ đến Việt Đức làm gì”, anh T khẳng định.

Thư phản hồi bổ sung giấy tờ của anh Thành với BSH. Ảnh: NVCC

Tuy nhiên, ngày 17/08/2023, BSH tiếp tục yêu cầu khách hàng bổ sung giấy tờ hồ sơ bệnh án. Ngay sau đó, anh T đã cập nhật bổ sung.

Dù đã gửi thư nhiều lần, bổ sung đầy đủ giấy tờ hồ sơ theo yêu cầu của BSH, giải trình sự việc đầy đủ nhưng BSH tiếp tục từ chối với lý do bệnh có sẵn, với lập luận như cũ để không công nhận hồ sơ khám trước đó của khách hàng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Đến ngày 21/10/2023, Medici – đơn vị phân phối sản phẩm BSH đã đưa ra kiến nghị với BSH rằng, đồng ý với quan điểm của khách hàng đã giải trình là trước đó chưa biết trước về bệnh thoát vị bẹn, không đủ căn cứ tính là bệnh có sẵn, Medici đề nghị BSH xem xét lại sự việc và bồi thường cho khách hàng.

Trong tài liệu hỏi đáp của bên Môi giới Medici (đơn vị phân phối độc quyền Muôn sắc Yêu thương cho BSH) có quy định rõ: Thời gian chờ đối với Bệnh bẩm sinh. Ảnh: NVCC

Đến ngày 07/12/2023, trong cuộc họp giữa BSH và Môi giới bảo hiểm Medici về giải pháp cho các hồ sơ bồi thường vướng mắc của khách hàng Bùi D.T, đại diện BSH hứa sẽ xem xét lại.

Tuy nhiên đến thời điểm này, BSH vẫn không có động thái phản hồi cho khách hàng Bùi D.T về bộ hồ sơ này, chỉ có bên môi giới là Medici thông tin đến khách hàng và câu trả lời vẫn là: Từ chối bồi thường.

“Gần 1 năm từ ngày xảy ra sự kiện, gia đình đã làm theo các yêu cầu của BSH, cung cấp đầy đủ hồ sơ, giải trình rõ ràng về sự việc, nhưng vẫn không được xem xét giải quyết. Thực sự là thời gian đi tìm quyền lợi cho con với bảo hiểm BSH quá mệt mỏi”, anh T bức xúc nói.

Trong Giấy chứng nhận Bảo hiểm được cấp bởi Medici, danh sách bệnh đặc biệt phải chờ 365 ngày không có bệnh thoát vị bẹn. Ảnh: NVCC

Theo chị Mai Phương (37 tuổi), một tư vấn viên bảo hiểm kinh nghiệm 7 năm, điều khoản của sản phẩm Muôn sắc Yêu thương có quy định rõ về việc có chi trả cho bệnh bẩm sinh. Bệnh thoát vị bẹn của khách hàng là bệnh bẩm sinh, nhưng là bệnh thông thường nên thời gian chờ theo quy định là 30 ngày. Chính vì vậy, sự kiện bảo hiểm của khách hàng đã qua thời gian chờ, thỏa mãn điều kiện nên phải được xem xét chi trả.

Phía BSH lấy lý do khách hàng phải biết trước về thoát vị bẹn, do mắt thường nhìn thấy được nên coi là bệnh có sẵn và không chi trả cho khách hàng là chưa hợp lý. Phía khách hàng cũng đã giải trình rõ về việc không biết trước được việc có căn bệnh này, khám buổi sáng ở Nhi TƯ còn không kết luận bị thoát vị bẹn, chỉ khi đi khám tại Bệnh viện Việt Đức thì mới phát hiện ra.

“Đối với bậc cha mẹ, không một ai đánh liều với sức khỏe con cái, để đi vòng vo nhiều bệnh viện, chỉ khi họ không biết thực sự. Vì vậy, BSH không đủ căn cứ tính là bệnh có sẵn. Trường hợp này thỏa mãn được xem xét chi trả theo đúng quy định của bộ điều khoản sản phẩm”, chị Mai Phương nhấn mạnh thêm.

Theo một bác sỹ Khoa Nhi, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, thoát vị bẹn có thể có nhiều nguyên nhân, trong đó có bẩm sinh, nhưng không thể khẳng định bệnh này hoàn toàn chỉ do bẩm sinh, rất có thể bị tai nạn trong quá trình sinh hoạt.

“Với trẻ sơ sinh, nếu không phải sinh non hoặc làm các tầm soát y tế thì khá khó phát hiện, thoát vị bẹn có nhiều trường hợp không thể phát hiện bằng mắt thường, có những trường hợp đến 4-5 tuổi mới phát hiện ra”, vị Bác sỹ Phụ sản TƯ chia sẻ thêm.

Chia sẻ về vấn đề này với VietnamFinance, Luật sư Nguyễn Thanh Hải, Công ty Luật An Hoàng Gia cho biết, thực tế các hợp đồng bảo hiểm hiện nay quá phức tạp, quá dài và rắc rối, các điều khoản lại ràng buộc lẫn nhau. Đó là chưa nói đến việc cài cắm những điều khoản ràng buộc để vô hiệu hóa quyền lợi của khách ngay trong cùng hợp đồng. Do đó khi xảy ra tranh chấp, các công ty bảo hiểm thường đưa ra giải thích theo hướng có lợi cho công ty bảo hiểm với những lý lẽ lắt léo, mập mờ, quanh co, với tâm thế mình cầm đằng chuôi, đã cầm tiền của khách hàng.

Với sự việc trên, Luật sư Nguyễn Thanh Hải dẫn điều 24, Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022 có quy định về việc: Giải thích hợp đồng bảo hiểm: “Trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng dẫn đến có cách hiểu khác nhau thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”.

“Khi khách hàng đã cung cấp đầy đủ giấy tờ theo yêu cầu của BSH và điều luật về bệnh bẩm sinh này, BSH thì cho rằng đây là bệnh có sẵn với lý do khách hàng đã biết trước, còn về phía khách hàng đã chứng minh việc không biết con bị bẩm sinh cho đến khi đi khám tại bệnh viện Việt Đức, và bệnh này thỏa điều kiện chi trả theo bộ điều khoản. Rõ ràng điều khoản này không rõ ràng dẫn đều nhiều cách hiểu khác nhau, thì sẽ được xem xét giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm, theo điều Luật trên”, Luật sư Hải nhấn mạnh thêm.

Hoàng Minh