Thuốc ung thư nào được bảo hiểm y tế chi trả?

Ảnh minh họa

Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm Việt Nam ghi nhận khoảng 150.000 ca mắc mới và hơn 75.000 người tử vong vì ung thư. Những căn bệnh phổ biến như ung thư gan, phổi, vú, đại trực tràng hay tuyến tiền liệt thường đòi hỏi điều trị lâu dài, khiến chi phí trung bình một bệnh nhân phải chi trả lên đến khoảng 176 triệu đồng mỗi năm.

Trong bối cảnh đó, bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò như một điểm tựa quan trọng, giúp người bệnh giảm bớt chi phí và có cơ hội tiếp cận các phương pháp điều trị hiện đại hơn.

Thực tế, bệnh nhân ung thư hoàn toàn được hưởng quyền lợi từ BHYT, song mức chi trả còn phụ thuộc vào việc người bệnh đi khám chữa đúng tuyến hay trái tuyến.

Nếu khám đúng tuyến, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán từ 80 đến 100% chi phí, tùy theo loại thẻ và thời gian tham gia bảo hiểm. Trường hợp đã đóng BHYT liên tục trên 5 năm và số tiền cùng chi trả vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, người bệnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị.

Ngược lại, nếu tự ý đi khám hoặc điều trị trái tuyến, BHYT chỉ thanh toán khoảng 40% chi phí điều trị nội trú và không chi trả cho khám ngoại trú.

Hiện nay, không chỉ hỗ trợ chi phí thăm khám, bảo hiểm y tế còn chi trả cho phần lớn các loại thuốc điều trị ung thư, bao gồm thuốc hóa chất, thuốc điều trị đích và thuốc miễn dịch, miễn là thuốc được bác sĩ chuyên khoa chỉ định và sử dụng tại cơ sở có chức năng điều trị ung thư.

Theo quy định tại Thông tư 20/2022/TT-BYT, các thuốc điều trị ung thư được BHYT chi trả khi đáp ứng đầy đủ điều kiện về chỉ định của bác sĩ và cơ sở điều trị. Ví dụ, bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có EGFR dương tính có thể được quỹ BHYT thanh toán khoảng 50% chi phí thuốc điều trị đích. Bệnh nhân ung thư dạ dày di căn hoặc tiến xa có HER2 dương tính, mức thanh toán là khoảng 50%.

Ngoài ra, các phương pháp hỗ trợ như xạ trị, phẫu thuật, xét nghiệm hình ảnh hay sinh thiết cũng nằm trong danh mục được BHYT chi trả tùy theo quy định và tuyến điều trị.

Từ ngày 1.1.2025, người mắc ung thư sẽ được hưởng thêm nhiều quyền lợi mới nhờ Thông tư 39/2024/TT-BYT. Những thay đổi này nhằm mở rộng phạm vi chi trả, giúp người bệnh có cơ hội tiếp cận các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị tiên tiến hơn.

Cụ thể, BHYT sẽ thanh toán thêm cho dịch vụ chụp PET/CT trong các trường hợp theo dõi tái phát hoặc di căn, chi trả cho các xét nghiệm chỉ điểm khối u và xét nghiệm gen như CA 125, CA 15-3, CA 72-4, Her2 hay SCC.

Việc cập nhật thêm các danh mục xét nghiệm và kỹ thuật mới không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm đáng kể gánh nặng chi phí cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, dù BHYT đã và đang hỗ trợ phần lớn chi phí điều trị, mức chi trả này vẫn có giới hạn nhất định, đặc biệt với các loại thuốc mới hoặc kỹ thuật cao chưa được đưa vào danh mục thanh toán.

Vì vậy, các chuyên gia khuyến nghị người dân nên kết hợp tham gia thêm các gói bảo hiểm sức khỏe hoặc bảo hiểm nhân thọ, vừa để dự phòng chi phí nằm ngoài phạm vi BHYT vừa đảm bảo tài chính ổn định khi điều trị lâu dài.

Bảo hiểm nhân thọ còn đóng vai trò như một nguồn hỗ trợ tài chính thay thế thu nhập khi người bệnh không thể làm việc, giúp họ có thêm điều kiện chăm sóc sức khỏe trong giai đoạn khó khăn.

Theo Bộ Y tế, phạm vi quyền lợi BHYT tại Việt Nam hiện đã được mở rộng đáng kể so với nhiều quốc gia có mức đóng cao hơn. Tuy nhiên, việc mở rộng này cần đi đôi với đảm bảo cân đối quỹ, tránh lạm dụng và duy trì sự công bằng giữa các nhóm đối tượng tham gia.

Thời gian tới, Bộ Y tế sẽ tiếp tục rà soát danh mục thuốc, vật tư và kỹ thuật y tế để mở rộng chi trả cho các nhóm bệnh có chi phí cao, đồng thời tăng cường giám sát việc sử dụng quỹ để tránh thất thoát, lãng phí.

Mục tiêu là giúp người bệnh ung thư và các nhóm bệnh hiểm nghèo khác được tiếp cận thuốc và kỹ thuật điều trị hiện đại hơn mà vẫn bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT.

NHƯ PHÚC