Chủ động kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điều này đặt ra yêu cầu cần phải tăng cường kiểm soát chỉ định chuyên môn, sử dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật, bảo đảm quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả.

Đã sử dụng hết hơn 75% dự toán chi cả năm

Tại hội nghị phổ biến Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT do Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố tổ chức mới đây, bà Nguyễn Thị Thanh Bình, Phó trưởng phòng, Phụ trách Phòng Chế độ BHYT (BHXH Đồng Nai) cho biết: 8 tháng qua, các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố đã tiếp nhận gần 7,2 triệu lượt KCB BHYT, tăng 5,2% so với cùng kỳ năm ngoái. Tổng chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán là hơn 3,6 ngàn tỷ đồng (tăng 347 tỷ đồng), đứng thứ 10 toàn quốc, chiếm hơn 75,5% tổng dự toán chi cả năm.

Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai chia sẻ công tác khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện. Ảnh: Hạnh Dung

“Qua công tác giám định tại các cơ sở y tế trong 6 tháng đầu năm, BHXH Đồng Nai đã phát hiện và từ chối thanh toán 26 tỷ đồng. Các tồn tại được ghi nhận gồm: Một số cơ sở bố trí người hành nghề không đủ theo giấy phép hoạt động và danh sách đăng ký; chuẩn hóa dữ liệu KCB chưa đúng quy định; chậm trích chuyển dữ liệu điện tử; chi phí KCB bình quân tại một số cơ sở tăng cao; chỉ định nhiều xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật; kéo dài ngày điều trị nội trú hoặc chỉ định nhập viện đối với những trường hợp chưa thực sự cần thiết” - bà Thanh Bình cho hay.

Đây là những nội dung cần được các cơ sở KCB rà soát thường xuyên, bởi kiểm soát chi phí BHYT không đồng nghĩa với hạn chế quyền lợi chính đáng của người bệnh. Mục tiêu là bảo đảm các dịch vụ được chỉ định đúng chuyên môn, phù hợp tình trạng bệnh, sử dụng thuốc và vật tư y tế hợp lý, đồng thời tránh những khoản chi không cần thiết làm gia tăng áp lực lên quỹ BHYT.

Tăng cường giám định, kiểm soát từ cơ sở

Để kiểm soát chi phí KCB BHYT trong những tháng cuối năm, BHXH Đồng Nai xác định sẽ khai thác cơ sở dữ liệu để xác định từng cơ sở y tế có tình trạng gia tăng chi phí bất thường, từ chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thuốc, vật tư y tế đến tiền giường. Các khoản chi sẽ được phân tích theo nhiều chỉ tiêu như: mức tăng tuyệt đối, chi phí bình quân, số lượt KCB và so sánh giữa các cơ sở cùng cấp chuyên môn, cùng chuyên khoa.

Cùng với đó, công tác giám định sẽ tập trung vào những chuyên đề được hệ thống giám sát cảnh báo có tỷ lệ chỉ định cao, các kỹ thuật có chi phí lớn, ngày giường bệnh tự chọn và phẫu thuật sử dụng vật tư y tế thanh toán theo tỷ lệ.

Ngoài ra, sẽ kiểm soát hợp lý việc chuyển tuyến. Những trường hợp bệnh đã ổn định, đủ điều kiện sẽ được chuyển về tuyến ban đầu hoặc y tế cơ sở, vừa bảo đảm chăm sóc liên tục cho người bệnh, vừa hạn chế tình trạng quá tải và góp phần sử dụng hiệu quả nguồn lực y tế.

Một ca phẫu thuật tại một bệnh viện trên địa bàn thành phố. Ảnh: Hạnh Dung

BHXH thành phố cũng sẽ tăng cường bố trí giám định viên làm việc tại cơ sở y tế để đối chiếu số lượng người hành nghề thực tế với danh sách đã đăng ký. Đây được xác định là một trong những chốt chặn nhằm bảo đảm tuân thủ quy định chuyên môn và phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đồng thời, cơ quan BHXH sẽ phối hợp với Sở Y tế và các đơn vị liên quan tổ chức kiểm tra định kỳ, đột xuất khi cần thiết.

Giám đốc BHXH Đồng Nai Phạm Minh Thành đề nghị các cơ sở y tế tuân thủ nghiêm quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, xây dựng phác đồ điều trị phù hợp và không chỉ định điều trị nội trú đối với những trường hợp không thực sự cần thiết. Các bệnh viện, phòng khám cũng cần nâng cao năng lực quản trị chi phí, phân công trách nhiệm theo dõi chi phí BHYT đến từng khoa, phòng.

Đặc biệt, việc liên thông, cập nhật dữ liệu KCB phải được thực hiện đầy đủ, chính xác, kịp thời. Các cơ sở cần tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, ký số, xác thực và trích chuyển dữ liệu điện tử lên hệ thống giám định BHYT đúng quy định.

Việc xác thực danh tính người bệnh bằng căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng VNeID cũng được yêu cầu thực hiện nghiêm nhằm hạn chế tình trạng mượn thẻ BHYT, gian lận trong KCB BHYT. Các cơ sở cũng phải xây dựng cơ chế kiểm tra, giám sát nội bộ; rà soát việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; kiểm soát việc kê đơn thuốc giá cao và sử dụng các vật tư y tế có chi phí lớn.