Điều kiện để được thanh toán 50% mức hưởng BHYT tự đi khám ngoại trú

Các mức hưởng mới của người khám bệnh trái tuyến

Từ ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa được thanh toán.

Đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ BHYT giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc.

Người tham gia Bảo hiểm Y tế có thêm nhiều quyền lợi hơn khi khám chữa bệnh. Ảnh: PV

Trước ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Từ ngày 01/7/2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo hai mức:

Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam: Thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.

Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau:

Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Thứ hai, cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ cơ sở trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

Thứ ba, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh

Theo bà Nguyễn Lan Hương, "50% mức hưởng" không được hiểu là quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%.

Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1/7/2026, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ thanh toán 50% mức hưởng.

Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT thanh toán.

Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.

Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.

Những năm qua, BHXH Việt Nam đã tích cực phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Công an và các cơ quan liên quan triển khai đồng bộ nhiều giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin. Việc sử dụng căn cước công dân gắn chip, ứng dụng VNeID, ứng dụng VssID và hệ thống dữ liệu điện tử đã mang lại nhiều tiện ích cho người dân khi tham gia BHYT.

Hiện nay, người tham gia BHYT có thể sử dụng căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng VNeID thay thế thẻ BHYT giấy khi đi khám, chữa bệnh. Việc xác thực thông tin được thực hiện nhanh chóng thông qua hệ thống kết nối dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh với cơ quan BHXH.

Điều này giúp giảm đáng kể thời gian làm thủ tục, hạn chế tình trạng người dân phải mang theo nhiều loại giấy tờ, đồng thời giảm áp lực cho bộ phận tiếp đón tại các cơ sở y tế.

Từ ngày 01/7/2026, việc ứng dụng dữ liệu điện tử trong khám, chữa bệnh BHYT tiếp tục được mở rộng và hoàn thiện. Đây là bước đi quan trọng hướng tới xây dựng môi trường khám, chữa bệnh không giấy tờ, tăng tính liên thông dữ liệu và nâng cao chất lượng phục vụ người dân.

Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, việc khai thác dữ liệu điện tử giúp giảm khối lượng công việc hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý hồ sơ bệnh án, tăng cường tính công khai, minh bạch trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.