Lâm Đồng tăng cường phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm

BHXH tỉnh Lâm Đồng tổ chức Hội nghị phổ biến, quán triệt các quy định của pháp luật về phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT

Đẩy mạnh tuyên truyền, nâng cao trách nhiệm từ cơ sở

Mới đây, BHXH tỉnh Lâm Đồng tổ chức Hội nghị phổ biến, quán triệt các quy định của pháp luật về phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh. Hội nghị tập trung vào những quy định pháp luật, những nguy cơ trong thực tiễn khám, chữa bệnh BHYT và giải pháp phòng ngừa, phát hiện, xử lý vi phạm.

Tại hội nghị, đại diện các cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH cấp xã trên địa bàn tỉnh được phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến hoạt động khám, chữa bệnh, thanh toán BHYT, trong đó, tập trung vào các hành vi bị nghiêm cấm, những hành vi có nguy cơ dẫn đến gian lận, trục lợi Quỹ BHYT và trách nhiệm pháp lý của các tổ chức, cá nhân có liên quan.

Các nội dung về xử phạt vi phạm hành chính, tội gian lận BHYT theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 cùng những quy định, hướng dẫn liên quan cũng được phân tích, trao đổi.
Nội dung tập huấn không chỉ dừng ở việc “học luật” mà còn đi thẳng vào những vấn đề phát sinh trong thực tế, những tồn tại, nguy cơ và giải pháp phòng ngừa gian lận, lạm dụng, trục lợi trong thực tiễn khám, chữa bệnh BHYT.

BHXH cơ sở Đinh Văn Lâm Hà tuyên truyền các chính sách BHXH, BHYT cho người dân

Theo Giám đốc BHXH tỉnh Lâm Đồng Đặng Hồng Tuấn, quỹ BHYT là nguồn lực quan trọng bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của người tham gia. Vì vậy, quản lý, sử dụng quỹ đúng quy định, an toàn, hiệu quả; chủ động phòng ngừa, phát hiện và xử lý hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi là trách nhiệm chung của cơ quan BHXH, ngành Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh.

Từ yêu cầu đó, trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở KCB và đội ngũ cán bộ chuyên môn được nhấn mạnh. Việc chỉ định, cung cấp dịch vụ, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cũng như cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải được thực hiện đúng quy định, có sự kiểm soát chặt chẽ.

Thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng cho thấy, những dấu hiệu tưởng như riêng lẻ nếu được phát hiện và kiểm tra kịp thời có thể mở ra một vụ việc lớn. Cuối năm 2023, BHXH tỉnh Lâm Đồng phát hiện một bệnh nhân được kê 2 đơn thuốc trùng nhau, thời gian giữa hai đơn chỉ cách 2 ngày. Qua quá trình điều tra, cơ quan chức năng xác định đường dây này do bác sĩ L.V.N chủ mưu, cấu kết chặt chẽ với dược sĩ H.Đ.T cùng nhiều nhân viên y tế khác.

BHXH Đặc khu Phú Quý tuyên truyền, đối thoại chính sách BHXH, BHYT, BHTN cho các doanh nghiệp trên địa bàn

Thủ đoạn của các đối tượng là lợi dụng tài khoản hệ thống của đồng nghiệp để tự ý kê đơn khống, nâng khống số lượng thuốc và vật tư y tế, rồi tự ký thay tên của hàng chục bệnh nhân có thẻ BHYT nhằm lấy thuốc tuồn ra ngoài bán trục lợi. Công an tỉnh Lâm Đồng đã khởi tố thêm nhiều đồng phạm liên quan, đồng thời, xác định tổng số tiền gây thất thoát cho ngân sách quỹ BHYT lên đến gần 1 tỷ đồng.

Vụ việc trên cho thấy dấu hiệu bất thường trên dữ liệu thanh toán có thể là đầu mối quan trọng để cơ quan BHXH phát hiện, ngăn chặn hành vi vi phạm. Đồng thời, cũng đặt ra yêu cầu không để những sơ hở trong quy trình khám, kê đơn, cấp thuốc và thanh toán kéo dài.

Kiểm soát bằng dữ liệu, tăng phối hợp để bảo vệ quỹ

Công tác phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ BHYT đang được BHXH tỉnh Lâm Đồng triển khai theo hướng kết hợp giữa tuyên truyền, giám định, phân tích dữ liệu và phối hợp liên ngành.

BHXH cơ sở Bảo Lộc tuyên truyền chính sách BHYT cho học sinh

BHXH tỉnh chỉ đạo, hướng dẫn BHXH cơ sở tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT, cập nhật, chuẩn hóa Danh mục sử dụng trong liên thông, kiểm tra, rà soát các nội dung, thành phần hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT, giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, cảnh báo chi phí bình quân tăng cao, phối hợp với cơ sở KCB BHYT thực hiện các chức năng được nâng cấp trên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT, thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật do cập nhật sai danh mục.

Đơn vị cũng gửi văn bản hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh thực hiện cập nhật, điều chỉnh, chuẩn hóa dữ liệu liên thông trong thanh toán chi phí KCB BHYT; rà soát, cập nhật đầy đủ, chính xác thông tin về thời gian KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống của BHXH Việt Nam; cung cấp số giường bệnh theo giấy phép hoạt động làm cơ sở thanh toán BHYT; thống nhất giá thuốc, thiết bị y tế thanh toán BHYT năm 2026 - 2027.

Công tác phối hợp với các cơ sở KCB chuẩn hóa các bảng danh mục, làm sạch dữ liệu được triển khai hiệu quả. Toàn tỉnh có 197/205 (96%) cơ sở KCB đã hoàn thành việc chuẩn hóa danh mục. Thông báo các chỉ số gia tăng chi phí KCB BHYT đến các cơ sở KCB; kiểm tra, rà soát, giám định các nội dung tăng cao theo cảnh báo tại các văn bản của Trung tâm kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử.

Trong 8 tháng đầu năm 2026, số chi KCB BHYT của tỉnh là trên 1.792 tỷ đồng, trong đó: chi tại 193 cơ sở KCB BHYT với 3.564.335 lượt người, chi phí là trên 1.765 tỷ đồng; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: hơn 25,7 tỷ đồng và chi thanh toán trực tiếp: 1.988 tỷ đồng.

BHXH tỉnh Lâm Đồng triển khai các giải pháp nhằm bảo đảm quỹ BHYT được quản lý an toàn, hiệu quả, đúng quy định trong công tác khám chữa bệnh

Ngoài ra, BHXH tỉnh đã tổ chức thực hiện kiểm tra theo kế hoạch tại 80/111 đơn vị; kiểm tra chuyên ngành đột xuất theo phương thức từ xa tại 35 đơn vị sử dụng lao động.

Qua kiểm tra, BHXH tỉnh đã yêu cầu đơn vị sử dụng lao động đăng ký tham gia đóng và bổ sung thời gian đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho 46 lao động với số tiền là 346,1 triệu đồng; điều chỉnh mức đóng cho 32 lao động với số tiền là 54,6 triệu đồng; xuất toán 9 lượt người hưởng chế độ ốm đau không đúng quy định với số tiền là 12,3 triệu đồng; đôn đốc thu hồi nợ đọng gần 8,7 tỷ đồng; ban hành Quyết định xử phạt vi phạm hành chính về chậm đóng BHYT đối với 2 đơn vị sử dụng lao động với số tiền là 6,5 triệu đồng.

Những kết quả này cho thấy công tác kiểm soát quỹ đang được thực hiện theo hướng chủ động hơn, chú trọng vào các nhóm chi phí có nguy cơ cao thay vì chỉ xử lý khi phát sinh vụ việc.

Theo ông Đặng Hồng Tuấn, Giám đốc BHXH tỉnh, việc tuyên truyền cũng phải đi cùng trách nhiệm của từng cá nhân, nhất là người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh và cán bộ trực tiếp thực hiện chuyên môn. Mục tiêu là để mỗi đơn vị có thể tự nhận diện nguy cơ, tự kiểm tra và kịp thời chấn chỉnh những điểm còn sơ hở, thay vì chỉ chờ cơ quan chức năng phát hiện.

Cùng với tuyên truyền, BHXH tỉnh đang tăng cường sử dụng dữ liệu trong giám định và kiểm soát chi phí. Phòng Công nghệ thông tin và Chuyển đổi số thực hiện trích xuất, phân tích dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT và dữ liệu cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phục vụ báo cáo, đánh giá.

Các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm thực hiện liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh, dữ liệu dân cư, dữ liệu hộ tịch để phục vụ giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe. Việc kết nối, đối chiếu dữ liệu không chỉ phục vụ giải quyết chế độ nhanh hơn mà còn góp phần hạn chế việc lợi dụng hồ sơ, thông tin của người tham gia để hưởng chế độ không đúng quy định.

Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục phối hợp với Sở Y tế và Công an tỉnh, tăng cường trao đổi thông tin, giám định chuyên đề, phân tích dữ liệu và kiểm tra những cơ sở có dấu hiệu rủi ro. Đồng thời, tăng cường tuyên truyền, phòng, chống gian lận, trục lợi đến cán bộ, viên chức, người lao động tại các cơ sở khám chữa bệnh.