Mức hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn có thể phát sinh khoản tự chi trả

Mức hưởng 100% không có nghĩa được miễn toàn bộ chi phí phát sinh

Gần đây, câu chuyện một người mắc bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do Quỹ BHYT thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội về mức hưởng và quyền lợi hưởng BHYT.

Ngoài ra, không ít người tham gia băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, họ vẫn phải trả thêm tiền. Cả hai vấn đề đều cho thấy, cần phân biệt rõ mức hưởng BHYT với tổng chi phí điều trị thực tế.

Bệnh nhân chờ khám bệnh tại Khoa Ung bướu 1, Bệnh viện Phổi Trung ương. Ảnh: PV

Thông tin về vấn đề này, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, theo khoản 01, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật BHYT năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.

Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Để xác định số tiền quỹ BHYT thanh toán, cần làm rõ ba nội dung: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm? Khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng? Người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở nào, điều trị nội trú hay ngoại trú và có thực hiện đúng quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển người bệnh hoặc thuộc trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định hay không?

Theo Điều 20, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với dịch vụ theo yêu cầu, người bệnh được quỹ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của pháp luật BHYT; phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai và thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.

Cơ chế này nhằm phân định rõ phần chi phí do quỹ BHYT thanh toán và phần phát sinh từ lựa chọn dịch vụ có giá cao hơn. Vì vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị cắt giảm.

Chi phí thuốc được thanh toán theo danh mục và điều kiện cụ thể

Điều 21 Luật BHYT năm 2024 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia. Việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định. Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền quỹ BHYT chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.

Theo Bộ Y tế, Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng BHYT.

Thông tư số 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng BHYT, gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm chia thành 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.

Danh mục ghi theo tên hoạt chất, không ghi hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại, nên số lượng thuốc thành phẩm được Quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc ghi trong danh mục. Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung, cập nhật danh mục này.

Thống kê cho thấy, quy mô chi khám, chữa bệnh BHYT liên tục gia tăng qua các năm. Năm 2025, cả nước ghi nhận khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, với tổng chi hơn 166 nghìn tỷ đồng. Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh đạt hơn 147,7 triệu; tổng chi đề nghị thanh toán là 133.418 tỷ đồng, tăng 13.703 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Những con số này cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của BHYT trong chia sẻ gánh nặng chi phí y tế. Tuy nhiên, mức tăng về số lượt khám, chữa bệnh và chi phí cũng đặt ra yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả, bảo đảm khả năng cân đối lâu dài.

Thực tế, chính sách BHYT đã có những cơ chế hỗ trợ giảm chi phí cho người bệnh. Theo đó, người đi khám, chữa bệnh đúng quy định có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở được miễn cùng chi trả, tức quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 01/7/2026, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng/lần khám.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15,18 triệu đồng từ ngày 01/7/2026) cũng được hưởng cơ chế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi và mức hưởng theo quy định./.