Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến theo quy định mới nhất

Trong đó, nhiều nhóm người tham gia BHYT được hưởng mức chi trả lên tới 100% chi phí khám, chữa bệnh, giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính và bảo đảm an sinh xã hội.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến, người tham gia được hưởng quyền lợi theo mức quy định tương ứng với từng nhóm đối tượng. Cụ thể, hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh áp dụng cho sĩ quan quân đội, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

Ảnh minh họa.

Nhóm này còn bao gồm hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang hưởng sinh hoạt phí; học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT và dân quân thường trực.

Ngoài ra, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại vùng dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo cũng được hưởng 100% chi phí.

Các đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng, trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội; người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo hưởng trợ cấp tuất hằng tháng cũng nằm trong nhóm này.

Đặc biệt, người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (hiện là 2,34 triệu đồng/tháng theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%.

Ngoài các nhóm đối tượng nêu trên, người tham gia BHYT còn được chi trả 100% chi phí trong một số trường hợp cụ thể như chi phí khám, chữa bệnh cho một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở; khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh ban đầu như trạm y tế, phòng khám y học gia đình, trung tâm y tế khu vực, y tế cơ quan, đơn vị theo quy định của Bộ Y tế, Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an; khám bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực. Bên cạnh đó, mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh được áp dụng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân người có công với cách mạng; vợ hoặc chồng liệt sĩ đã đi bước nữa đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người thuộc hộ cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã không còn thuộc diện khó khăn, đặc biệt khó khăn nhưng được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

Các đối tượng còn lại khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 80% chi phí. Trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau thì được hưởng mức cao nhất.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến, Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, quy định rõ các mức hưởng. Theo đó, người tham gia BHYT được thanh toán 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh cấp chuyên sâu (trừ các trường hợp được hưởng 100%); 50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định; từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám ngoại trú tại cơ sở khám bệnh cấp cơ bản, tùy thuộc vào kết quả xếp hạng chuyên môn kỹ thuật và lộ trình cụ thể.

Đáng chú ý, có 6 trường hợp dù đi khám, chữa bệnh trái tuyến nhưng người tham gia BHYT vẫn được hưởng 100% chi phí. Các trường hợp này bao gồm tự đi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo danh mục Bộ Y tế quy định; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc người sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu; khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản; khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu được xác định là tuyến huyện trước ngày 1/1/2025 và điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025. Những quy định này nhằm bảo đảm quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi hơn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.

Tuệ Tâm