Tăng cường kiểm soát, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế
Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn tỉnh tiếp tục tăng, kéo theo chi phí từ quỹ BHYT tăng so với cùng kỳ năm trước. Từ thực tế đó, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã triển khai nhiều giải pháp kiểm soát chi, tăng cường giám định, kịp thời phát hiện những bất cập trong thực hiện chính sách tại các cơ sở y tế, hướng đến sử dụng quỹ BHYT an toàn, hợp lý và hiệu quả.
Bảo đảm quyền lợi người tham gia
Trong 9 tháng năm 2026, BHXH tỉnh đã trực tiếp ký hợp đồng và phân cấp cho BHXH cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 69 cơ sở đầu mối, tạo điều kiện để người dân tiếp cận dịch vụ y tế và thụ hưởng chính sách BHYT. Tốc độ tăng chi khám, chữa bệnh BHYT cao hơn tốc độ tăng số lượt khám, chữa bệnh đặt ra yêu cầu phải tăng cường giám sát, phân tích cơ cấu chi phí, kịp thời nhận diện những yếu tố làm gia tăng chi quỹ, đồng thời bảo đảm người bệnh được tiếp cận đầy đủ các dịch vụ y tế theo quyền lợi. Trước yêu cầu đó, BHXH tỉnh đã phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện nghiêm quy trình giám định chi phí khám, chữa bệnh, biểu mẫu tổng hợp thanh toán và quyết toán. Việc ứng dụng công nghệ thông tin, khai thác dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT được đẩy mạnh, giúp theo dõi tình hình khám, chữa bệnh, phân tích biến động chi phí và phát hiện những dấu hiệu bất thường.
Cán bộ y tế kiểm tra sức khỏe cho người dân xã Nam Khánh Vĩnh.
Hằng tháng, thông qua phần mềm giám định, BHXH tỉnh phân tích chi tiết, xác định những cơ sở y tế có chi phí bình quân khám bệnh, điều trị ngoại trú, điều trị nội trú và điều trị ban ngày tăng cao so với cùng kỳ năm trước; so với mức bình quân của các cơ sở khám, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình đa khoa hoặc chuyên khoa trên địa bàn tỉnh và toàn quốc. Trên cơ sở đó, cơ quan BHXH có văn bản thông báo, yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh tuân thủ các quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; chủ động rà soát những khoản chi tăng cao theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH; làm rõ nguyên nhân, phân biệt yếu tố khách quan và chủ quan để có biện pháp điều chỉnh phù hợp.
Đối với những cơ sở có mức chi phí bình quân tăng cao kéo dài, BHXH tỉnh thành lập các tổ công tác làm việc trực tiếp để xác định nguyên nhân, đồng thời đề nghị đơn vị xây dựng giải pháp kiểm soát. Những khoản chi không đúng quy định được xem xét, kiên quyết từ chối thanh toán theo quy định.
Tăng cường kiểm soát từ cơ sở y tế
Bên cạnh những kết quả đạt được, công tác quản lý chi khám, chữa bệnh BHYT vẫn còn một số hạn chế. Tại một số cơ sở y tế, việc chủ động thực hiện các giải pháp tiết kiệm, kiểm soát nguồn dự toán chưa thực sự hiệu quả; tình trạng vượt dự toán chi cục bộ vẫn xảy ra. Tỷ trọng chi phí một số nhóm thuốc như biệt dược gốc, thuốc bổ trợ, vitamin và khoáng chất tại một số cơ sở y tế ngoài công lập và bệnh viện đa khoa cao hơn đáng kể so với mức bình quân toàn quốc. Một số cơ sở thực hiện dịch vụ chẩn đoán hình ảnh không in phim nhưng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ không in phim, vẫn tổng hợp đề nghị thanh toán theo mức giá dịch vụ có in phim. Việc cập nhật, chuẩn hóa 6 bảng danh mục gồm: Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, nhân viên y tế, khoa phòng và giường bệnh tại một số đơn vị đôi lúc còn chậm…
Theo báo cáo của BHXH tỉnh, đến đầu tháng 10, toàn tỉnh có hơn 1,8 triệu người tham gia BHYT, vượt 0,4% kế hoạch BHXH Việt Nam giao; tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 95,05% dân số. Tổng số thu BHYT lũy kế đạt hơn 1.882 tỷ đồng, bằng 72,13% kế hoạch, tăng 11,57% so với cùng kỳ năm trước. Trong 9 tháng, toàn tỉnh có hơn 3,6 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tăng 3,1% so với cùng kỳ năm trước. Tổng chi khám, chữa bệnh BHYT hơn 2.128 tỷ đồng, tăng 8,9% so với cùng kỳ năm 2025; bằng khoảng 80% dự toán chi được giao trong năm.
Ông Lê Văn Điệp - Quyền Trưởng phòng Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia BHXH tỉnh cho biết, quỹ BHYT là nguồn lực quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội, chia sẻ rủi ro về sức khỏe giữa những người tham gia. Do đó, quản lý chặt chẽ nhưng không gây phiền hà cho người bệnh, kiểm soát chi nhưng không làm ảnh hưởng đến quyền lợi khám, chữa bệnh là yêu cầu xuyên suốt trong tổ chức thực hiện chính sách. Để kiểm soát tốt chi khám, chữa bệnh BHYT, cần có sự phối hợp chặt chẽ, thường xuyên giữa cơ quan BHXH, ngành y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh. Trong đó, các cơ sở y tế phải nâng cao trách nhiệm trong quản lý, sử dụng dự toán được giao; thường xuyên phân tích cơ cấu chi phí, kiểm soát việc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trên cơ sở yêu cầu chuyên môn, tránh tình trạng gia tăng chi phí không hợp lý. Cơ quan BHXH tiếp tục tăng cường giám định, cảnh báo sớm các dấu hiệu bất thường, kịp thời phối hợp tháo gỡ những vướng mắc phát sinh.
Với sự phối hợp đồng bộ của các ngành, đơn vị liên quan, công tác quản lý chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh sẽ từng bước đi vào nền nếp, góp phần sử dụng hiệu quả nguồn quỹ, bảo đảm quyền lợi lâu dài cho người tham gia và tính bền vững của chính sách BHYT.