Tìm giải pháp tối ưu thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh

Nhận diện rõ những khó khăn, vướng mắc

Năm 2021, Đồng Nai được giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT hơn 2,5 nghìn tỷ đồng; kết quả sử dụng dự toán đạt 81%. BHXH tỉnh đang hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với hơn 90 cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh. Thời gian qua, theo phản ánh của một số bệnh viện, trong năm 2021, do ảnh hưởng của dịch bệnh, số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh giảm nhưng khi vào viện, bệnh đã nặng khiến chi phí điều trị tăng cao. Điều này khiến việc tính tổng mức thanh toán rất khó khăn, ảnh hưởng đến việc bệnh viện không đủ tiền để trả cho các đối tác cung cấp thuốc, vật tư y tế.

Hoạt động khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Nguồn: ITN

Tại buổi làm việc với giữa đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), các cơ sở y tế cũng chỉ rõ những khó khăn, vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Cụ thể, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai có 2 khu A và B. Ngày 7.1.2021, theo Quyết định số 56/QĐ-BYT của Bộ Y tế, khu B tách ra thành Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai 2 (trực thuộc Công ty CP Bệnh viện Đồng Nai 2). Đến ngày 26.4.2021, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai 2 chính thức ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh Đồng Nai.

Trong thời gian từ ngày 7.1 đến 26.4.2021, phía Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai vẫn tiếp tục thực hiện các hoạt động khám, chữa bệnh BHYT tại khu B bằng nguồn lực của mình (nhân lực, thuốc, vật tư y tế...) để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. Do đó, vướng mắc thanh toán BHYT phát sinh trong khoảng thời gian này - khi đề xuất thanh toán khám, chữa bệnh BHYT, thay vì đứng tên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai, lại đứng tên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai 2.

Xác định đúng vấn đề để thống nhất xử lý

Theo bà Mai Thị Kiều Lâm, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) mấu chốt vướng mắc trong việc thanh quyết toán BHYT nằm ở điểm: mặc dù Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai 2 có quyết định thành lập từ ngày 7.1, nhưng trên thực tế, đơn vị này chỉ chính thức hoạt động và phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT tính từ ngày ký hợp đồng với BHXH tỉnh Đồng Nai. Do đó, việc đề xuất thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai 2 dựa trên thời điểm của quyết định thành lập là không chính xác với thực tế, cũng như thiếu căn cứ pháp lý (hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT).

Tại buổi làm việc, các bên cũng lần lượt đề cập đến những “điểm nghẽn” về thanh toán BHYT trong các năm trước đó. Ngoài phân tích các nguyên nhân, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng hướng dẫn thêm các quy định, quy trình liên quan đến vấn đề thanh toán các khoản vượt dự toán khám, chữa bệnh BHYT. Những phân tích, đánh giá của Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng như BHXH tỉnh Đồng Nai đã giúp đại diện các bệnh viện cũng như Sở Y tế nắm rõ bản chất sự việc các vấn đề vướng mắc; từ đó có sự nhìn nhận vấn đề chính xác.

Được biết, thời gian qua, để tránh lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh Đồng Nai kiên quyết từ chối các chi phí bất hợp lý như thuốc, dịch vụ kỹ thuật chống chỉ định, áp giá thanh toán không theo quy định; tăng cường công tác giám định, kiểm tra; đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí tăng rà soát nguyên nhân, kiểm soát chặt chẽ chỉ định thuốc, cận lâm sàng, nhất là đối với các cơ sở có chi phí bình quân/đợt điều trị tăng.

Mặt khác, trong thời đại công nghệ 4.0, tất cả các thông tin liên quan đến khám, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đều được “đẩy” lên hệ thống dữ liệu. BHXH căn cứ vào thông tin trên hệ thống để giám định, quyết định có thanh toán hay không. Việc ứng dụng công nghệ thông tin là cần thiết, song, đòi hỏi phải mã hóa các thông tin liên quan. Chẳng hạn, tên thuốc phải đúng theo mã đấu thầu, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cũng đều phải mã hóa để khớp với dữ liệu của hệ thống.

Trên tinh thần hỗ trợ tối đa cơ sở khám, chữa bệnh, nhằm đáp ứng tốt nhất nhu cầu chăm sóc khỏe người dân, các bên liên quan đã “chốt” phần việc phải làm trong những ngày tới, để cùng nhau tháo gỡ các vướng mắc trong việc thanh quyết toán BHYT. Theo kế hoạch, hôm nay (1.8), BHXH tỉnh Đồng Nai sẽ tiếp tục làm việc với một số cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn về vấn đề này.

Dương Cầm