Xác thực bảo hiểm y tế bằng dữ liệu

Tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế bằng căn cước công dân gắn chip được triển khai tại 100% cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở thành phố Hải Phòng. (Ảnh: THANH NGA)

Sau hơn một năm thực hiện Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, bên cạnh kết quả đạt được đã phát sinh một số vướng mắc cần sớm được tháo gỡ, góp phần hoàn thiện hành lang pháp lý về bảo hiểm y tế, bảo đảm tốt hơn quyền lợi người tham gia và nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế.

Với nhiều điểm mới so với các quy định trước đó, việc ban hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP tạo cơ sở thực hiện nhiều chính sách mới liên quan bảo hiểm y tế. Các chính sách mới được sửa đổi, bổ sung như: quy định mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho một số đối tượng; thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế; hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thanh toán trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế; điều chỉnh tỷ lệ chi cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi dự phòng và tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế từ số tiền đóng bảo hiểm y tế; trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị trong ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong thực hiện bảo hiểm y tế; các điều khoản chuyển tiếp trong giai đoạn thực hiện sắp xếp, tổ chức lại, sáp nhập khi triển khai sắp xếp tổ chức bộ máy chính quyền địa phương hai cấp...

Tuy nhiên, qua hơn một năm triển khai, một số quy định đã phát sinh vướng mắc hoặc chưa theo kịp yêu cầu cải cách thủ tục hành chính, chuyển đổi số. Cụ thể như một số thủ tục người dân và cơ sở khám, chữa bệnh vẫn phải cung cấp thông tin, giấy tờ trong khi dữ liệu tương ứng đã có hoặc có thể khai thác từ cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành.

Trong trường hợp, một thông tin cơ quan nhà nước đã quản lý mà người dân vẫn phải khai, xuất trình hoặc xin xác nhận lại thì vẫn phát sinh thời gian, công sức, thậm chí kéo dài việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm y tế.

Tại Nghị quyết số 66.7/2025/ NQ-CP ngày 15/11/2025 của Chính phủ quy định về việc cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính dựa trên dữ liệu số (ban hành sau Nghị định số 188/2025/NĐ-CP), người dân không phải cung cấp thành phần hồ sơ nếu thông tin tương ứng đã có trong cơ sở dữ liệu và đủ điều kiện khai thác, sử dụng. Thông tin trong cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm cũng được khai thác, sử dụng thay thế thẻ bảo hiểm y tế, sổ Bảo hiểm xã hội.

Từ đây đặt ra yêu cầu phải rà soát, sửa đổi bổ sung Nghị định số 188/2025/NĐ-CP theo hướng những thủ tục còn dựa vào hồ sơ, giấy tờ cần được điều chỉnh theo hướng cơ quan giải quyết chủ động khai thác dữ liệu thay vì yêu cầu người dân cung cấp lại.

Vụ trưởng Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), Trần Thị Trang cho biết, trên cơ sở những vướng mắc phát sinh, trong quá trình triển khai, dự thảo Nghị định sửa đổi, bổ sung Nghị định số 188/2025/NĐ-CP tập trung vào các nhóm nội dung: kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu; mức đóng, hỗ trợ đóng và thẻ bảo hiểm y tế; hồ sơ, thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đổi mới trình tự khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh; quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế; tăng cường quản lý nhà nước và giám định Bảo hiểm y tế. Mặt khác, trong quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế cũng đặt ra yêu cầu làm rõ cơ chế giao nguồn trong dự toán thu, chi; hình thức thanh toán giá dịch vụ y tế, chi phí khám, chữa bệnh; sự thống nhất giữa kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, y tế dự phòng với dự toán, quyết toán.

Điểm đáng chú ý của lần sửa đổi này là không chỉ xử lý từng thủ tục mà hướng tới thay đổi cách quản lý, từ dựa nhiều vào giấy tờ sang khai thác, xác thực thông tin bằng dữ liệu. Thông tin đã có trong cơ sở dữ liệu quốc gia và đủ điều kiện khai thác sẽ được sử dụng. Việc xác định quá trình tham gia và quyền lợi bảo hiểm y tế cũng có điều kiện nhanh, thống nhất hơn.

Dự thảo cũng đưa ra các quy định chuẩn hóa hồ sơ, thủ tục ký hợp đồng, trình tự khám, chữa bệnh và thanh toán trực tiếp theo hướng ưu tiên dữ liệu điện tử, văn bản điện tử, giao dịch điện tử. Khi quy trình giữa cơ sở y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội thông suốt hơn, người bệnh cũng được hưởng lợi bởi việc xác định và giải quyết quyền lợi nhanh hơn.

Bà Thiều Như Phượng, 68 tuổi, sống tại phường Giảng Võ (Hà Nội), đã tham gia bảo hiểm y tế 30 năm cho biết người dân mong nhất là thủ tục ngày càng đơn giản, quyền lợi được giải quyết thuận tiện. “Khi quyền lợi bảo hiểm y tế ngày càng được bảo đảm tốt hơn, giúp chúng tôi yên tâm, nhất là khi không may mắc bệnh nặng, phải điều trị dài ngày”, bà Phượng chia sẻ.

Tuy nhiên, giảm giấy tờ không đồng nghĩa giảm kiểm soát. Khi chuyển sang quản lý bằng dữ liệu, công tác giám định bảo hiểm y tế cũng phải thay đổi tương ứng. Dữ liệu liên thông giữa ngành y tế, Bảo hiểm xã hội, địa phương và các bộ, ngành sẽ được sử dụng để giám sát, phân tích, cảnh báo sớm những bất thường trong khám, chữa bệnh và thanh toán. Cách làm này vừa giảm kiểm tra thủ công, vừa góp phần quản lý quỹ chặt chẽ hơn.

Thứ trưởng Thường trực Y tế Vũ Mạnh Hà yêu cầu cơ quan đầu mối soạn thảo tiếp tục rà soát để các quy định về chăm sóc sức khỏe ban đầu, y tế dự phòng, dự toán thu-chi và quyết toán Quỹ Bảo hiểm y tế được thống nhất, bảo đảm tính đồng bộ và khả thi.

Đối với các quy định về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh, trình tự khám bệnh, chữa bệnh, hồ sơ và thanh toán trực tiếp được rà soát, chuẩn hóa theo hướng ưu tiên sử dụng dữ liệu điện tử, văn bản điện tử và giao dịch điện tử. Cùng với đó là tăng cường giám định và kiểm soát chi Quỹ Bảo hiểm y tế; trong đó, hoạt động giám định cần phát huy tối đa vai trò của dữ liệu trong giám sát, phân tích và cảnh báo sớm.

Lãnh đạo Bộ Y tế cũng đã yêu cầu Vụ Bảo hiểm y tế phối hợp Bảo hiểm xã hội Việt Nam thống nhất phương thức khai thác, sử dụng dữ liệu liên thông; nghiên cứu giải pháp kết nối dữ liệu với các địa phương, bộ, ngành liên quan để phục vụ quản lý thu, chi và điều phối nguồn lực trên cơ sở dữ liệu. Mặt khác phân định rõ trách nhiệm giữa cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các chủ thể liên quan, từ đó hạn chế cách hiểu khác nhau và nâng cao tính minh bạch, khả thi của chính sách.