12 trường hợp không được BHYT chi trả dù khám đúng cấp quy định

Dưới đây là các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT):

1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán bao gồm:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số đối tượng: Người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

6. Dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ 18 tuổi trở lên (trước đây là từ 6 tuổi trở lên).

8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng (trước đây là vật tư y tế).

9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mở rộng phạm vi quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực từ 1/7 bổ sung một số chi phí được BHYT thanh toán, gồm:

- Khám chữa bệnh, bao gồm khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Vận chuyển người bệnh thuộc các đối tượng quy định tại điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r khoản 3 điều 12 Luật BHYT 2008 (sửa đổi bởi khoản 10 điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024) trong trường hợp điều trị nội trú hoặc cấp cứu cần chuyển tuyến theo quy định tại điều 27 Luật BHYT 2008 (sửa đổi bởi khoản 22, điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024).

Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho biết dự thảo Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi (dự kiến được trình và thông qua có hiệu lực từ 1/7/2025) Bộ Y tế đề xuất phạm vi hưởng về chi phí vận chuyển người bệnh sẽ được quy định cụ thể việc thanh toán chi phí vận chuyển theo mức khoán: 0,2 lít xăng RON92 cho 1km.

Dự thảo Nghị định này cũng quy định cụ thể về thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ hay người bệnh tự túc phương tiện.

Quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, hóa chất trong khám chữa bệnh theo phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Liên quan đến khám chữa bệnh theo yêu cầu, trước đây, người bệnh không được BHYT chi trả, nay theo quy định mới, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng theo quy định. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.

Võ Thu