Bài 1: An toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế khi sử dụng X-quang và xạ trị y tế

Ứng dụng y học hạt nhân trong điều trị ung thư ở Bệnh viện Bạch Mai

LTS: TS. Đặng Thanh Lương, Trưởng ngành Vật lý Y khoa tại Trường Đại học Nguyễn Tất Thành, là một chuyên gia hàng đầu về an toàn bức xạ. Ông đã tiến hành các nghiên cứu về quản lý tai biến y khoa trong lĩnh vực y học bức xạ và từ đó đưa ra những bài học kinh nghiệm quý báu cho Việt Nam và thế giới. Ông cũng đã đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả quản lý tai biến y khoa trong y học bức xạ, nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nhân viên y tế và giảm thiểu rủi ro bức xạ đối với cộng đồng.

VietTimes xin trân trọng giới thiệu bài viết "Quản lý tai biến y khoa trong y học bức xạ: An toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế khi sử dụng X-quang và xạ trị y tế" của TS. Đặng Thanh Lương đến quý độc giả.

TS. Đặng Thanh Lương – Trưởng ngành Vật lý Y khoa, Trường Đại học Nguyễn Tất Thành - một chuyên gia về an toàn bức xạ

Bức xạ ion hóa - công cụ quan trọng trong chẩn đoán và điều trị

Xạ trị, chẩn đoán X-quang và y học hạt nhân từ lâu đã trở thành những công cụ quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Ở Việt Nam, bức xạ ion hóa dưới dạng máy phát tia X và các kim Radium đã được đưa vào sử dụng từ những năm 1930-1940 ở Bệnh viện K.

Theo thông tin từ hội nghị quốc tế “Bảo vệ chống bức xạ trong y tế”, mỗi ngày có khoảng 10 triệu lượt người khám, chữa bệnh (KCB) sử dụng bức xạ ion hóa.

Do vậy, từ năm 2012, Cơ quan Năng lượng Quốc tế (IAEA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã kêu gọi: Tăng cường an toàn và bảo vệ chống bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế; hỗ trợ tích hợp đầy đủ các biện pháp bảo vệ chống bức xạ vào hệ thống chăm sóc sức khỏe; nâng cao đối thoại với bệnh nhân và công chúng về những lợi ích và rủi ro do bức xạ mang lại; tăng cường tính an toàn và chất lượng của các thủ tục bức xạ trong y tế; xây dựng văn hóa an toàn trong chiếu xạ y tế vv…

Năm 2018, Bộ Y tế đã có Thông tư số 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong KCB, trong đó trình bày 9 mức độ tổn thương, nhưng lại chưa đề cập đến các sự cố liên quan tới bức xạ ion hóa và chất phóng xạ trong chẩn đoán X-quang, y học hạt nhân và xạ trị.

Liều bức xạ trong chiếu xạ y tế

Xu thế liều hiệu dụng trên đầu người trong chẩn đoán hình ảnh toàn cầu tăng lên gần gấp 2 lần, từ 0,35mSv (1988) đến 0,62 mSv (2008). Điều này cho thấy khi chất lượng cuộc sống tăng và việc chăm sóc sức khỏe ngày càng được cải thiện, thì liều hiệu dụng trên đầu người do chiếu xạ trong y tế sẽ gia tăng và kéo theo rủi ro bức xạ cũng sẽ gia tăng.

Năm 2019, tại hội thảo “Tăng cường bảo vệ bệnh nhân làm nhiều xét nghiệm điện quang” tổ chức ở Áo, số liệu mới về phơi nhiễm bức xạ thu thập từ 2,5 triệu bệnh nhân ở 15 quốc gia đã cho thấy hơn 1% số bệnh nhân nhận được liều tích lũy trên 100 mSv do nhiều lần làm xét nghiệm điện quang trong đời.

Việc phơi nhiễm bức xạ với liều lượng đáng kể (100 mSv) làm tăng nguy cơ ung thư sau này của bệnh nhân. Do vậy, công tác kiểm soát chiếu xạ y tế cần được tăng cường nhằm bảo đảm an toàn cho bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro bức xạ trong dân chúng.

Nhiều kỹ thuật mới được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh

Tai biến, lỗi trong chẩn đoán X-quang và xạ trị

Đối với chẩn đoán X-quang: Ngoài những lỗi kỹ thuật như thiết bị lắp đặt không đúng chuẩn, thông số kỹ thuật bị sai lệch do không kiểm tra thường xuyên theo quy chuẩn kỹ thuật, thì trong điện quang còn thường gặp phải những lỗi liên quan tới đọc và giải thích kết quả đọc phim X-quang, như đọc nhầm, đọc sót, đôi khi không phát hiện thấy… Các lỗi này thường phạm phải do liên quan tới khả năng nhận biết của từng người như năng lực, tâm lý, tình trạng sức khỏe.

Những lỗi này tuy không làm gia tăng liều xạ, không gây ra rủi ro bức xạ nhưng có thể gây hậu quả lâm sàng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến bệnh nhân như chẩn đoán sai, chuẩn đoán thiếu, làm cho tình trạng bệnh trở nên nguy kịch hơn. Thậm chí có trường hợp dẫn đến tử vong. Các lỗi này thường bị khiếu kiện nhiều hơn, đặc biệt là đối với các bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú.

Tỷ lệ mắc lỗi này khá cao, thậm chí lên đến 61% (dương tính giả). Đây là kết quả nghiên cứu ra từ 38.293.403 ca chụp X-quang tuyến vú trong chương trình tầm soát ung thư ở Hoa kỳ năm 2013.

Tỷ lệ mắc lỗi lâm sàng do giải thích nhầm trong chẩn đoán thông thường chiếm khoảng 4%. Như vậy, trong 1 tỷ lượt người chụp X-quang mỗi năm, thì có 40 triệu lỗi trong chẩn đoán X-quang.

Các lỗi liên quan tới kỹ thuật không nhiều như lỗi lâm sàng, nhưng lại gây ra rủi ro bức xạ, mất an toàn cho bệnh nhân. Ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam, khi mà hệ thống nội kiểm (QA/QC) chưa phát triển, điều này sẽ làm giảm hiệu quả sử dụng thiết bị và gây mất an toàn cho bệnh nhân.

Các nghiên cứu đầu tiên về đề tài này ở Việt Nam được tiến hành từ 1995 đến 1999. Khi đó, tất cả các máy X-quang y tế đều chưa được đánh giá chất lượng. Có những máy, các thông số hoàn toàn sai lệch khỏi các giá trị được chỉ thị trên máy, máy không tự ngắt. Có trường hợp, máy angiography chụp mạch rất mới, rất đắt tiền, do không có thiết bị kiểm tra nên đã được nghiệm thu khi máy vẫn chưa được lắp đặt hoàn chỉnh (có hai bình diện mà chỉ có một bình diện làm việc).

Hiện chưa có quy định cụ thể về việc kiểm soát liều bệnh nhân trong chẩn đoán hình ảnh. Do đó, chưa thể đánh giá mức độ rủi ro do bức xạ đối với công chúng khi những kỹ thuật tiến tiến và phức tạp ngày càng được sử dụng rộng rãi và phổ biến hơn. Trong khi kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán CT được đưa vào sử dụng phổ cập hơn thì liều hiệu dụng trên một đầu người cũng có xu hướng tăng lên đáng kể.

Ngày nay, chụp CT đã trở nên phổ biến ở Việt Nam thì việc tối ưu hóa và tính luận chứng sử dụng phương thức chẩn đoán này phải được chú trọng và phải được quản lý sao cho tránh lạm dụng CT, đặc biệt là với phụ nữ và trẻ em.

Liều hiệu dụng trong một lần chụp CT rất lớn, đặc biệt là chụp CT ổ bụng nằm trong khoảng 16 -20 mSv, tương đương với 7 năm phơi nhiễm bức xạ tự nhiên.

Có thể thấy trong thủ thuật chụp CT angography (CTA) và PET liều hiệu dụng mà bệnh nhân nhận phải rất cao. Liên quan tới ghi và lưu giữ thông tin liều bệnh nhân, nhiều quốc gia đã quy định rất chặt chẽ, đặc biệt là liên quan tới các thiết bị sử dụng trong chẩn đoán và điều trị.

Điều 60 của Chỉ thị của Hội đồng châu Âu (EU) nghiêm cấm sử dụng các thiết bị soi chiếu y tế không có thiết bị kiểm soát liều tự động, hoặc không có thiết bị tăng sáng truyền hình, hoặc thiếu thiết bị tương đương. Từ ngày 6/2/2018, tất cả các máy phát tia bức xạ sử dụng trong y tế trong khối EU phải có thiết bị hoặc phương tiện tương đương cung cấp các thông số liên quan tới liều bệnh nhân cho nhân viên thực hành y tế và khi thích hợp, thiết bị đó phải có khả năng truyền thông tin này vào hồ sơ bệnh án/kết quả xét nghiệm.

Điều này cho thấy vấn đề liều bệnh nhân đã và đang là mối quan tâm của các nhà quản lý sao cho phù hợp với Chuẩn an toàn và phòng chống bức xạ quốc tế và Chương trình Hành động chung giữa IAEA và WHO. Để thực hiện được vấn đề này, vai trò các nhà vật lý y khoa phải được thừa nhận và quy định trong pháp luật.

Đối với xạ trị: Lỗi trong xạ trị thường ít hơn so với chẩn đoán hình ảnh, nhưng mức độ trầm trọng của nó lại lớn hơn rất nhiều. Xạ trị là phương thức điều trị sử dụng liều bức xạ rất lớn để tiêu diệt tế bào ung thư, một trong những kỹ thuật đa ngành và phải thực hiện nhiều công đoạn; thực hiện bởi ekip chuyên gia được đào tạo chuyên môn sâu từ các ngành nghề khác nhau.

Có thể nhận thấy phương thức xạ trị thường trải qua 3 công đoạn chính:

1, Kiểm tra thiết bị và xác định các thông số của máy xạ trị.

2. Lập kế hoạch điều trị.

3. Tiến hành điều trị.

Trong mỗi công đoạn đều có sự tham gia của các nhà chuyên môn đến từ các ngành nghề khác nhau với trình độ đào tạo khác nhau.

Trong công đoạn 1, phần lớn các công việc liên quan tới các nhà vật lý y khoa, dosimetrist (liều lượng học) các kỹ thuật viên làm về QC, nhân viên vận hành máy. Đây là công đoạn quan trọng quyết định sự thành công của liệu trình xạ trị vì nó xác định toàn bộ các thông số thiết bị nhằm đảm bảo môi trường an toàn và chính xác cho liệu pháp xạ trị sau này.

Trong công đoạn thứ 2, có sự tham gia của bác sĩ xạ trị, của kỹ thuật viên hình ảnh, của các nhà vật lý y khoa, của dosimetrist và của kỹ thuật viên xạ trị.

Trong công đoạn thứ 3, có sự tham gia của kỹ thuật viên xạ trị, vật lý y khoa, kỹ thuật viên hình ảnh, bác sĩ, điều dưỡng và một số nhân viên hỗ trợ kỹ thuật khác.

Có thể nói trong ê-kíp xạ trị, mỗi người đều phải đảm nhận một hoặc vài nhiệm vụ cụ thể. Mỗi sai sót của họ đều có thể dẫn đến lỗi trong xạ trị.

Việc đưa liều xạ vào đúng khối u (đích) như đã chỉ định còn làm giảm thiểu những tổn thưởng tới mô lành. Tính chuyên nghiệp và kỷ luật trong ê-kíp xạ trị phải được tuân thủ nghiêm ngặt và được nhấn mạnh vì lỗi trong xạ trị thường xảy với tần suất lớn khoảng 0,6 sự kiện/bệnh nhân (theo số liệu thống kế của Hoa kỳ).

Đây là con số không nhỏ, trong đó 7,8% là tai biến trầm trọng với sai số đánh giá kích thước khối u lên tới 10mm, hoặc sai số liều xạ lệch trên dưới 10% mức chỉ định và phần lớn các trường hợp còn lại là do sơ xuất “near misses”.

Do liều xạ trị rất lớn nên mọi sơ xuất có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân: Nhẹ là tâm lý, nặng có thể dẫn đến tổn thương, thậm trí tử vong.

Trong xạ trị hiện đại hệ thống ghi nhận (Record) và hệ thống xác minh (Verify) được sử dụng nhiều hơn do đó chúng tiềm ẩn nhiều rủi ro hơn. Mặt khác liều trên 1 lần xạ tuy được phân ra làm nhiều trường thường rất lớn nên một sai sót nhỏ cũng có thể gây tổn hại lớn cho bệnh nhân.

TS. Đặng Thanh Lương, Trưởng ngành Vật lý Y khoa tại Trường Đại học Nguyễn Tất Thành

(Mời các bạn đón đọc bài 2: Chia sẻ thông tin – biện pháp tích cực để giảm thiểu tai biến)

TS. Đặng Thanh Lương (*)