Bảo đảm quyền lợi bảo hiểm y tế khi người bệnh được chỉ định thuốc ngoài danh mục

Bổ sung quyền được biết trước các khoản chi phí phải tự trả

Góp ý về Điều 12 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, đại biểu Nguyễn Khánh Vũ cho rằng, pháp luật hiện hành quy định người bệnh có BHYT phải tự thanh toán các khoản chi phí ngoài phạm vi được hưởng nhưng chưa quy định quyền được thông báo trước về những khoản chi phí này.

ĐBQH Nguyễn Khánh Vũ (Quảng Trị) phát biểu. Ảnh: Quang Khánh

Theo đại biểu, người bệnh hiện được thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, trong khi quyền được giải thích các khoản chi trả theo khoản 2 Điều 12 chỉ phát sinh khi có yêu cầu. Mặt khác, mức hưởng BHYT khác nhau, từ 80% đến 100%, còn phụ thuộc vào nơi khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán đối với một số loại thuốc, dịch vụ. Do đó, người bệnh khó có thể tự xác định số tiền mình phải trả.

Đáng chú ý, dự thảo Luật sửa đổi nhiều nội dung của Luật Khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa sửa đổi Điều 12 để bổ sung quyền được thông báo trước các khoản chi phí người bệnh phải tự trả.

Dẫn phản ánh của cử tri, đại biểu cho biết, có trường hợp người bệnh được chỉ định 8 loại thuốc nhưng có tới 7 loại không thuộc danh mục BHYT, phải tự mua. Bên cạnh đó, có tình trạng người bệnh phải tự mua cả thuốc, vật tư thuộc phạm vi quỹ BHYT chi trả; người đủ điều kiện miễn cùng chi trả nhưng chưa được hưởng quyền lợi, khiến cơ quan bảo hiểm xã hội phải yêu cầu khắc phục. Cũng có trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh đúng thủ tục nhưng vẫn phải nộp thêm các khoản ngoài phần cùng chi trả, Bộ Y tế phải chấn chỉnh.

Theo đại biểu, khi không được thông báo trước, người bệnh khó phân biệt khoản chi nào đúng quy định, khoản chi nào không đúng. Khoảng trống pháp lý về trách nhiệm thông báo chi phí vì thế có thể trở thành kẽ hở cho việc lạm thu tại một số cơ sở khám, chữa bệnh.

Các đại biểu tham dự phiên họp. Ảnh Quang Khánh

Đề cập Báo cáo giải trình về dự thảo Luật, đại biểu cho biết, báo cáo cho rằng pháp luật hiện hành đã có quy định liên quan và Bộ Y tế sẽ tăng cường thanh tra, kiểm tra. Tuy nhiên, các quy định được viện dẫn mới dừng ở việc tư vấn, giải thích khi người bệnh có yêu cầu và cấm kê đơn nhằm trục lợi, chưa đặt ra nghĩa vụ thông báo trước các khoản chi phí phải tự trả.

Đại biểu cũng cho rằng, việc ưu tiên thanh tra, kiểm tra tại những cơ sở có nhiều phản ánh chưa giải quyết được vấn đề từ gốc. Bởi lẽ, khi không biết khoản chi nào đúng, khoản chi nào sai, người bệnh khó có thể phản ánh; trong khi thanh tra, kiểm tra chỉ xử lý sau khi sai phạm đã xảy ra.

Bên cạnh đó, Báo cáo giải trình khẳng định việc lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu phải dựa trên sự tự nguyện và thông tin đầy đủ của người bệnh. Theo đại biểu Nguyễn Khánh Vũ, đối với những loại thuốc, dịch vụ mà người bệnh buộc phải tự thanh toán, việc được thông báo trước càng cần được bảo đảm.

Các ĐBQH dự phiên thảo luận tại Hội trường. Ảnh: Khánh Duy

Nhấn mạnh khi Luật chưa quy định thì Chính phủ chưa có căn cứ để quy định thống nhất, đại biểu đề nghị bổ sung vào Điều 3 dự thảo Luật một khoản sửa đổi Điều 12 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, theo đó bổ sung vào đầu khoản 2 nội dung: “Được thông báo trước các khoản chi phí phải tự chi trả ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế khi được chỉ định thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, trừ trường hợp cấp cứu”. Đồng thời, giao Chính phủ quy định chi tiết nội dung, hình thức thông báo. Theo đại biểu, quy định này không can thiệp vào chuyên môn của thầy thuốc mà chỉ bảo đảm người bệnh được biết trước các khoản chi phí phải tự trả để chủ động lựa chọn.

Không để người bệnh mất quyền lợi khi sử dụng thuốc ngoài danh mục

Đối với khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, đại biểu Nguyễn Khánh Vũ chỉ ra bất cập trong cơ chế thanh toán khi người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc ngoài danh mục BHYT.

Theo đại biểu, không ít thầy thuốc trăn trở khi có loại thuốc hiệu quả hơn nhưng chưa thuộc danh mục BHYT. Nếu chỉ định sử dụng, người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ chi phí; nếu không chỉ định, kết quả điều trị có thể chưa đạt như mong muốn.

Quang cảnh phiên thảo luận chiều 9/11. Ảnh: Quang Khánh

Trong khi đó, theo Điều 21 Luật BHYT, quỹ BHYT chỉ thanh toán đối với thuốc thuộc danh mục. Vì vậy, khi được chỉ định thuốc ngoài danh mục, người bệnh phải tự trả toàn bộ chi phí, kể cả phần kinh phí mà quỹ lẽ ra đã chi trả nếu sử dụng thuốc cùng chỉ định thuộc danh mục. Mặc dù dự thảo Luật đã sửa đổi Điều 22 Luật BHYT nhưng chưa xử lý trường hợp này.

Đối chiếu với quy định về dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, đại biểu phân tích, khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đã giao Chính phủ quy định mức hưởng trong trường hợp này. Báo cáo giải trình cũng khẳng định việc lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu không làm mất quyền lợi BHYT của người bệnh.

Như vậy, người bệnh tự lựa chọn dịch vụ có chi phí cao hơn vẫn được bảo đảm quyền lợi BHYT, trong khi người bệnh sử dụng thuốc ngoài danh mục theo chỉ định chuyên môn lại phải tự thanh toán toàn bộ chi phí. Theo ĐBQH Nguyễn Khánh Vũ, sự khác biệt này là chưa công bằng đối với nhóm người bệnh có thu nhập thấp.

Để khắc phục bất cập, đại biểu đề nghị tại Điều 6 dự thảo Luật, bổ sung vào khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trường hợp người bệnh được chỉ định thuốc ngoài danh mục khi danh mục có thuốc cùng chỉ định. Theo đó, giao Chính phủ quy định cơ chế để quỹ BHYT thanh toán theo mức của thuốc trong danh mục, người bệnh chi trả phần chênh lệch.

Đại biểu nhấn mạnh, cơ chế này không làm quỹ BHYT chi trả vượt quá phần quyền lợi mà người bệnh vốn được hưởng, đồng thời tạo điều kiện để người bệnh sử dụng thuốc ngoài danh mục theo chỉ định chuyên môn mà không mất quyền lợi BHYT.

“Khi người bệnh được biết trước và được bảo đảm quyền lợi, kẽ hở lạm thu sẽ được thu hẹp từ gốc, chính sách BHYT thực sự minh bạch, công bằng đối với người bệnh”, ĐBQH Nguyễn Khánh Vũ nhấn mạnh.