Bảo hiểm y tế quy định về các trường hợp cần giấy chuyển tuyến

Người tham gia Bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng. Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản được thanh toán 100% mức hưởng theo quy định. Ảnh minh hoạ: BHYT

Những trường hợp không cần phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh

Theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, có hiệu lực từ ngày 1/1/2025, người tham gia Bảo hiểm y tế mắc một số bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn mà không phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh. 

Cụ thể, 62 bệnh, nhóm bệnh thuộc Phụ lục I của Thông tư 01/2025/TT-BYT được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu mà không cần phiếu chuyển. Danh mục gồm một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.

Người bệnh cần được chẩn đoán xác định mắc bệnh thuộc danh mục và đáp ứng các điều kiện tương ứng. Khi thuộc trường hợp quy định, người bệnh được hưởng 100% mức hưởng Bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi, không phải xin phiếu chuyển trước khi đến cơ sở cấp chuyên sâu. 

Bên cạnh đó, 167 bệnh, nhóm bệnh thuộc Phụ lục II được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản mà không cần thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh. Quy định này giúp người bệnh thuộc danh mục tiếp cận cơ sở có năng lực chuyên môn phù hợp mà không phải qua bước chuyển cơ sở như thông thường. 

Ngoài hai nhóm trên, 141 bệnh, nhóm bệnh và trường hợp thuộc Phụ lục III được sử dụng phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh có giá trị trong một năm kể từ ngày ký. Quy định này áp dụng cho các trường hợp thuộc danh mục, trong đó có người mắc bệnh mạn tính hoặc cần điều trị dài ngày, nhằm hạn chế việc phải làm lại thủ tục chuyển cơ sở nhiều lần. 

Lưu ý: Danh mục 62 và 167 bệnh thuộc phụ lục I, II quy định các trường hợp không phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh; còn danh mục 141 bệnh thuộc phụ lục III cho phép sử dụng phiếu chuyển có thời hạn một năm.

Những trường hợp cần phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh

Theo Điều 9 Thông tư 01/2025/TT-BYT, việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế.

Các trường hợp chuyển đúng trình tự bao gồm chuyển giữa các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật; chuyển từ cơ sở cấp ban đầu lên cấp cơ bản; chuyển từ cấp cơ bản lên cấp chuyên sâu khi đáp ứng điều kiện quy định. Người bệnh cũng có thể được chuyển từ cấp chuyên sâu về cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu sau khi điều trị ổn định để tiếp tục điều trị, theo dõi.

Đáng chú ý, nếu cơ sở cấp cơ bản tại tỉnh không đủ khả năng đáp ứng yêu cầu điều trị, người bệnh có thể được chuyển trực tiếp từ cơ sở cấp ban đầu đến cơ sở cấp chuyên sâu. Quy định này không bắt buộc người bệnh phải qua một cơ sở trung gian trong trường hợp thuộc diện được chuyển trực tiếp.

Khi chuyển cơ sở khám chữa bệnh theo yêu cầu chuyên môn, cơ sở nơi chuyển người bệnh đi có trách nhiệm lập phiếu chuyển theo mẫu quy định. Phiếu có thể được lập dưới dạng bản giấy hoặc bản điện tử.

Theo Thông tư 01/2025/TT-BYT, phiếu chuyển thông thường có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc kể từ ngày ký. Đối với các bệnh, nhóm bệnh và trường hợp thuộc Phụ lục III, phiếu chuyển có giá trị trong một năm kể từ ngày ghi trên phiếu, theo điều kiện áp dụng tương ứng. 

Người tham gia bảo hiểm y tế nên kiểm tra danh mục bệnh tại các Phụ lục I, II và III của Thông tư 01/2025/TT-BYT, đồng thời liên hệ cơ sở khám chữa bệnh hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để xác định điều kiện áp dụng trước khi đến cơ sở khác, nhất là khi dự định khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.