Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế, người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua bảo hiểm y tế tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc.

Khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Trường hợp nào được coi là khám chữa bệnh trái tuyến

Hiện tại không có định nghĩa cụ thể thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, dựa trên quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, có thể hiểu đơn giản về trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

Khám, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan.

Như vậy, nếu không thuộc các trường hợp tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT được liệt kê sau đây thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến:

1. Khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

3. Tình trạng cấp cứu.

4. Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định.

5. Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT.

6. Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

7. Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không thuộc các trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/BHYT không đúng tuyến.

Theo Luật Bảo hiểm y tế, khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế. Ảnh minh họa: TL

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014, khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Mức hưởng BHYT được quy định cụ thể "Trong trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng".

Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau:

Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh (áp dụng từ 1/1/2021).

Những trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến?

Trong trường hợp đặc biệt người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.

Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định.

Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:

Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí KCB.

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí KCB.

Lưu ý: Trường hợp người tham gia KCB BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế?

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc trường hợp khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được Quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Khám sức khỏe.

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

Mời độc giả xem video đang được quan tâm:

Có nên tiêm nhắc lại vaccine Covid-19.