BHXH Thái Nguyên: Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, những năm qua BHXH tỉnh Thái Nguyên luôn chủ động tham mưu với cấp ủy, chính quyền địa phương, phối hợp tốt với các cơ quan, ban, ngành trên địa bàn đặc biệt là ngành Y tế, triển khai thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người dân có thẻ BHYT được khám, chữa bệnh thuận lợi, mang lại sức khỏe cho cộng đồng dân cư, thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội, góp phần ổn định chính trị và phát triển kinh tế - xã hội tại địa phương.

Đồng chí Lý Thị Phương - Trưởng phòng Giám định BHYT đang hướng dẫn nghiệp vụ cho giám định viên tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 98,2% dân số. Nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, tạo niềm tin của nhân dân với chính sách BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh.

Trong những năm qua, BHXH tỉnh đã quan tâm phối hợp tốt với ngành Y tế trong việc tổ chức khám, chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT từ tỉnh đến xã với 221 cơ sở khám chữa bệnh (KCB), trong đó có 01 cơ sở tuyến trung ương; 12 cơ sở tuyến tỉnh; 21 cơ sở tuyến huyện và tương đương; 10 cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, trường học; 176 trạm y tế xã, đảm bảo cho người dân, nhất là người dân tại địa bàn các xã khó khăn được tiếp cận với dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT một cách thuận lợi nhất; phối hợp với ngành y tế và các cơ sở KCB, nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh có BHYT.

Trong thời gian qua, BHXH tỉnh Thái Nguyên đã cải cách thủ tục hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện tốt nhất cho người có thẻ BHYT được KCB thuận tiện, nhanh chóng. Bên cạnh đó, bố trí cán bộ thường trực ở hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên để phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh giải quyết ngay tại chỗ mọi khó khăn, vướng mắc từ phía người bệnh, đảm bảo cho họ được hưởng đầy đủ quyền lợi ngay tại cơ sở KCB …

Nhờ đó, việc chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh được thực hiện tốt, cơ bản được người dân tin tưởng và hài lòng. Năm 2018, trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, BHXH tỉnh đã thực hiện giám định và thanh toán cho 1.754.870 lượt người có thẻ BHYT đi KCB với số tiền được thanh toán từ nguồn kinh phí KCB là 1.053.869 triệu đồng. Đảm bảo cân đối trong nguồn kinh phí KCB BHYT do Chính phủ giao.

Năm 2019, trước bối cảnh chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng do việc áp dụng giá viện phí mới theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT, Thông tư 13/2019/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 39/2018/TT-BYT, những thay đổi về chính sách BHYT như: Mở rộng phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT, thông tuyến KCB, thanh toán chi phí KCB, thuốc HIV-AIDS, một số dịch vụ y tế trọn gói theo mức lương cơ sở, giá dịch vụ ngày giường bệnh tăng… dẫn tới công tác quản lý và đảm bảo cân đối nguồn kinh phí KCB BHYT theo dự toán của Chính phủ giao đối với ngành BHXH nói chung và BHXH tỉnh Thái Nguyên nói riêng là rất khó khăn. Đặc biệt tỉnh Thái Nguyên là nơi tập trung nhiều các cơ sở KCB trên địa bàn, có nhiều bệnh viện chuyên khoa, nhiều bệnh viện tư nhân và các bệnh viện đặc thù của ngành quân đội, trường đại học… thì công tác quản lý và cân đối nguồn kinh phí được giao lại càng phức tạp và khó khăn.

Nhận thức rõ được điều này để đảm bảo công tác quản lý nguồn kinh phí KCB BHYT đúng quy định, sử dụng đúng mục đích, hiệu quả, thiết thực, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng kinh phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

Ngay khi kết thúc năm 2018, BHXH tỉnh Thái Nguyên tiến hành họp, đánh giá, rút kinh nghiệm về công tác giám định, thanh toán và quản lý nguồn kinh phí KCB BHYT được giao 2018; khắc phục những tồn tại yếu kém, tiếp tục phát huy những giải pháp áp dụng có hiệu quả trong quản lý kinh phí KCB BHYT năm 2018 để quản lý tốt kinh phí KCB BHYT được giao năm 2019.

Cùng với đó BHXH tỉnh đã tập trung chỉ đạo, tiếp tục cải cách hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý, chống lạm dụng kinh phí BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng khi tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT, cụ thể: Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế, triển khai tốt công tác khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh; tổ chức thực hiện quy trình giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh theo đúng hướng dẫn của BHXH Việt Nam; phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB; tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB.

Khám, chữa bệnh BHYT thông qua việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao.

Với những nỗ lực trên, trong 6 tháng đầu năm 2019 BHXH tỉnh đã thực hiện giám định và thanh toán 891.966 lượt KCB BHYT với số tiền BHYT thanh toán là 542.196 triệu đồng. Và trong năm 2019, BHXH tỉnh phấn đấu quản lý hiệu quả kinh phí KCB BHYT cân đối kinh phí trong dự toán Chính phủ giao, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh.

Để tăng cường quản lý và kiểm soát nguồn kinh phí khám, chữa bệnh BHYT, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh hiệu quả, đúng mục đích, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, đại diện lãnh đạo BHXH tỉnh ông Nguyễn Hồng Trường, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Trong năm 2019 BHXH tỉnh tiếp tục thực hiện các giải pháp về công tác quản lý và kiểm soát sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT, đặc biệt những tháng cuối năm 2019 mà trước hết phải tranh thủ sự chỉ đạo của Tỉnh ủy, UBND tỉnh và BHXH Việt Nam trong công tác chỉ đạo quản lý kinh phí KCB BHYT. Chủ động và tích cực tham mưu cho UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo các ngành, nhất là ngành Y tế, đặc biệt là các cơ sở KCB trên địa bàn trong việc nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong công tác quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT của địa phương.

Căn cứ vào các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam, ngay từ những ngày đầu, tháng đầu, quý đầu năm 2019, BHXH tỉnh Thái Nguyên đã họp và thống nhất tạm giao nguồn kinh phí KCB BHYT năm 2019 cho các cơ sở KCB có ký hợp đồng trên địa bàn. Trên cơ sở đó các đơn vị đã chủ động trong quản lý, sử dụng nguồn kinh phí và có các biện pháp kiểm soát các nguyên nhân gây gia tăng chi phí không hợp lý nhằm cân đối với kinh phí được giao đồng thời đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.

Đẩy mạnh công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đặc biệt là quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT, phương thức tham gia BHYT, thủ tục KCB BHYT,… đến các cấp, các ngành, các đoàn thể và cộng đồng dân cư để mọi người dân hiểu, từ đó tích cực tham gia và thực hiện tốt Luật BHYT.

Đổi mới và nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, áp dụng phương pháp giám định tập trung với giám định trực tiếp trên hồ sơ thanh toán, chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ, kết hợp với giám định theo chuyên đề; huy động mọi nguồn lực hỗ trợ cho công tác giám định, thanh toán và quản lý nguồn kinh phí KCB BHYT.

Thực hiện có hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT, phần mềm giám sát BHYT của BHXH Việt Nam, đặc biệt là các nội dung giám định theo chuyên đề đã được BHXH Việt Nam thông báo trên hệ thống giám sát BHYT để thực hiện đúng quy định; thường xuyên tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh định kỳ 10 ngày, hàng tháng, hàng quý. Thực hiện đánh giá, phân tích số liệu 10 ngày về tình hình gia tăng kinh phí KCB, tiến hành xác định nguyên nhân, thực hiện cảnh báo sớm; hàng tháng thông báo tình hình thực hiện dự toán chi KCB BHYT đến các cơ sở y tế vượt dự toán, chỉ ra các nguyên nhân chủ quan dẫn đến chi phí vượt dự toán, yêu cầu các cơ sở KCB xây dựng các giải pháp quản lý và sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đúng quy định, đúng mục đích, hiệu quả, thực sự tiết kiệm và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT.

Kiểm tra định kỳ, đột xuất đối với các cơ sở KCB; kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp sai quy định, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT, ngăn ngừa và chống tình trạng lạm dụng, trục lợi. Chủ động phối hợp với Sở Y tế, Công an tỉnh thực hiện thanh tra, kiểm tra liên ngành tại các cơ sở KCB có bội chi nguồn kinh phí KCB BHYT lớn, chi phí gia tăng bất thường.

Định kỳ báo cáo UBND tỉnh, BHXH Việt Nam về tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, đồng thời đề xuất hướng xử lý đối với những cơ sở KCB BHYT bị vượt dự toán đã được chỉ ra nguyên nhân chủ quan nhưng vẫn không có giải pháp khắc phục hiệu quả.

Phối hợp liên ngành với Sở Y tế rà soát lại cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực của các cơ sở KCB trên địa bàn làm căn cứ trong việc ký và thực hiện hợp đồng KCB BHYT; phối hợp với ngành Y tế và Trung tâm đấu giá tài sản của tỉnh trong công tác đấu thầu mua thuốc, vật tư y tế sử dụng tại các cơ sở KCB trong năm 2019 đảm bảo kịp thời, đúng quy định, không để các cơ sở thiếu thuốc sử dụng cho bệnh nhân BHYT; phối hợp với các cơ sở KCB trong công tác quản lý kiểm soát việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đúng quy định.

Thực hiện công tác thu BHYT, mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT đặc biệt là các doanh nghiệp ngoài nhà nước, đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình để sớm hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh.

PV