Bộ Y tế xây dựng Thông tư mới, mở rộng danh mục thuốc do bảo hiểm y tế chi trả

Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan cho biết, Bộ đang xây dựng Thông tư mới nhằm thay thế Thông tư số 20/2022/TT-BYT, với mục tiêu tiếp tục mở rộng và cập nhật danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, góp phần đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người tham gia.

Việt Nam được đánh giá là một trong những quốc gia có phạm vi thuốc được bảo hiểm y tế chi trả khá đầy đủ và toàn diện so với mức phí người dân đóng.

Chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế đã được triển khai từ năm 2016, đến nay người tham gia bảo hiểm y tế đã được thông tuyến toàn quốc ở cấp huyện và cấp tỉnh.

Đồng bào dân tộc thiểu số và người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được khám chữa bệnh nội trú trực tiếp tại các bệnh viện tuyến Trung ương mà không cần giấy chuyển tuyến.

Từ ngày 1/1/2025, Bộ Y tế đã ban hành danh mục 62 bệnh hiểm nghèo và bệnh hiếm, cho phép người mắc các bệnh này được khám chữa bệnh trực tiếp tại tuyến Trung ương, không cần thủ tục chuyển tuyến, nhằm tạo điều kiện thuận lợi trong tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng.

Liên quan đến việc hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, Bộ trưởng khẳng định, Bộ Y tế luôn đặt mục tiêu đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế là nhiệm vụ trọng tâm, đặc biệt là trong việc cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và thanh toán kịp thời, minh bạch, hướng tới mục tiêu an sinh xã hội và chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Hiện nay, danh mục dịch vụ kỹ thuật được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã lên đến hơn 9.000 loại, đáp ứng hầu hết nhu cầu điều trị cơ bản của người dân.

Các danh mục này được Bộ Y tế thường xuyên rà soát, sửa đổi, bổ sung để phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và điều kiện của người bệnh. Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định theo luật, tùy theo nhóm đối tượng mà có thể được chi trả 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám chữa bệnh.

Đối với danh mục thuốc, Việt Nam được đánh giá là một trong những quốc gia có phạm vi thuốc được bảo hiểm y tế chi trả khá đầy đủ và toàn diện so với mức phí người dân đóng.

Theo Thông tư 20/2022/TT-BYT, danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm được bảo hiểm y tế chi trả gồm 1.037 hoạt chất thuộc 27 nhóm lớn, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.

Danh mục được xây dựng theo tên hoạt chất, không giới hạn về dạng bào chế hay tên thương mại, từ đó giúp mở rộng số lượng thuốc thành phẩm được bảo hiểm y tế thanh toán trên thực tế.

Bên cạnh đó, danh mục thuốc cổ truyền, dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền cũng rất rộng, gồm 229 thuốc đông y, dược liệu và 349 vị thuốc cổ truyền, được áp dụng thống nhất ở mọi tuyến khám chữa bệnh, kể cả tuyến huyện.

Hiện Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung danh mục này để đáp ứng tốt hơn nhu cầu điều trị bằng y học cổ truyền.

Ngày 16/11/2024, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 37/2024/TT-BYT, quy định nguyên tắc và tiêu chí xây dựng, cập nhật danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Trên cơ sở đó, Bộ Y tế đang xây dựng Thông tư mới thay thế Thông tư số 20 để tiếp tục mở rộng danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả.

Song song với các hoạt động chuyên môn, từ ngày 15/8/2025, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã chính thức có hiệu lực. Đây là bước điều chỉnh chính sách lớn nhằm mở rộng quyền lợi cho người dân, đồng thời siết chặt quản lý sử dụng thẻ bảo hiểm y tế.

Một trong những điểm nổi bật là quy định người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi nếu tổng mức đồng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Đáng chú ý, thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục theo quy định mới được tính cả khi có sự gián đoạn không quá 90 ngày. Ngoài ra, các trường hợp đặc thù như người lao động đi công tác, học tập ở nước ngoài, người đi theo gia đình công tác nhiệm kỳ, trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ, người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp… cũng được tính là tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Trường hợp dữ liệu chưa đầy đủ, người dân có thể cung cấp các giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận công tác… để được đảm bảo quyền lợi.

Đặc biệt, người từng công tác trong quân đội, công an, lực lượng cơ yếu hoặc dân quân thường trực sau khi chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc cũng được tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Khi đã đủ điều kiện, người bệnh sẽ được miễn toàn bộ phần đồng chi trả trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế tính đến hết ngày 31/12 của năm tài chính.

Trường hợp điều trị kéo dài sang năm sau, quỹ bảo hiểm y tế sẽ tính chi phí theo từng năm tài chính, nếu trong năm có điều chỉnh lương cơ sở thì mức đồng chi trả sẽ được tính lại theo công thức mới, nhưng nếu người bệnh đã chi trả vượt mức trước khi điều chỉnh thì vẫn giữ nguyên quyền lợi, không phải nộp thêm.

Theo Nghị định 188, mức hưởng bảo hiểm y tế tiếp tục được phân định theo nhóm đối tượng. Người có công với cách mạng, hộ nghèo và một số nhóm đặc biệt được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Các đối tượng như học sinh, sinh viên, người lao động, hộ cận nghèo… được chi trả 80% trong phạm vi quyền lợi. Riêng quân đội, công an, người làm công tác cơ yếu khi khám bệnh tại cơ sở không thuộc Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an thì mức hưởng áp dụng theo Nghị định 70/2015/NĐ-CP và Nghị định 74/2025/NĐ-CP sửa đổi.

Một điểm mới quan trọng của Nghị định 188 là quy định rõ 5 trường hợp người bệnh không cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế tại thời điểm khám chữa bệnh nhưng vẫn được thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế.

Đó là trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ nhưng có giấy khai sinh; người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin có giấy hẹn và giấy tờ tùy thân hợp lệ; người đi cấp cứu chưa thể xuất trình thẻ; người có thẻ nhưng bị mất, hỏng hoặc sai thông tin chưa kịp điều chỉnh; và người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp thẻ.

Trong các trường hợp này, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội xác minh mã số bảo hiểm y tế hợp lệ để thực hiện thanh toán đúng quy định. Đây được xem là bước cải cách hành chính đáng kể, khắc phục tình trạng người bệnh bị từ chối thanh toán chỉ vì thiếu thẻ.

Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi, Nghị định 188 cũng siết chặt quản lý thẻ bảo hiểm y tế, đặc biệt trong các trường hợp gian lận. Thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị thu hồi nếu người có tên trên thẻ không còn thuộc diện tham gia hoặc khai sai thông tin về đối tượng, mức hưởng.

Người dùng thẻ bảo hiểm y tế của người khác cũng sẽ bị xử lý, thẻ có thể bị tạm giữ hoặc khóa giá trị sử dụng cho đến khi người vi phạm nộp phạt và khắc phục hậu quả theo quy định. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo rõ ràng khi thực hiện các biện pháp này.

Với việc Nghị định 188/2025/NĐ-CP chính thức có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, hệ thống bảo hiểm y tế Việt Nam đang có những chuyển biến mạnh mẽ cả về chính sách lẫn cách thức vận hành.

Những quy định mới không chỉ mở rộng phạm vi bao phủ, nâng cao quyền lợi cho người dân mà còn tăng cường tính minh bạch, kỷ cương trong quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Người dân và cơ sở y tế cần chủ động cập nhật thông tin, thực hiện đúng quy định để bảo vệ quyền lợi chính đáng, đồng thời góp phần sử dụng hiệu quả nguồn lực y tế quốc gia.

D.Ngân