Bộ Y tế yêu cầu gì về ghi chép hồ sơ bệnh án?

Dự thảo Thông tư quy định hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế nêu rõ, hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Các nguyên tắc về ghi chép hồ sơ bệnh án

Theo dự thảo, các bệnh án, biểu mẫu khi xây dựng phải đạt được các mục tiêu sau:
Cung cấp thông tin chính xác về người bệnh bao gồm bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hỗ trợ chăm sóc liên tục, trao đổi thông tin đảm bảo người bệnh được điều trị, chăm sóc phù hợp và nhất quán trong quá trình nằm viện hoặc chuyển viện.
Là tài liệu pháp lý về quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh khi có khiếu kiện.
Căn cứ để thanh toán viện phí, bảo hiểm y tế.
Phục vụ nghiên cứu khoa học, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Hồ sơ bệnh án cần được thiết kế linh hoạt để phù hợp với nhiều loại bệnh và phương pháp điều trị khác nhau. Hồ sơ bệnh án cần có khả năng mở rộng và tùy chỉnh để phục vụ các nhu cầu đặc thù của từng bệnh viện và các khoa điều trị.
Hồ sơ bệnh án cần được thiết kế linh hoạt để phù hợp với nhiều loại bệnh và phương pháp điều trị khác nhau. Hồ sơ bệnh án cần có khả năng mở rộng và tùy chỉnh để phục vụ các nhu cầu đặc thù của từng bệnh viện và các khoa điều trị.
Tiếp cận các tiêu chuẩn, các chuẩn mã hóa HL7 (Health Level 7 là tiêu chuẩn quốc tế cung cấp giao thức chuẩn về quản lý, trao đổi và tích hợp dữ liệu y tế giữa các hệ thống thông tin y tế nhằm hỗ trợ các hoạt động y tế), SNOMED CT (Hệ thống Danh pháp Thuật ngữ Y học Lâm sàng là một bộ danh pháp thuật ngữ lâm sàng điện tử được mã hóa, tập hợp các khái niệm lâm sàng liên kết với các thuật ngữ mô tả cho các khái niệm đó), ICD-10 (Là phiên bản thứ 10 của Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên quan (ICD).

Hồ sơ bệnh án được xây dựng dựa trên quan điểm lấy người bệnh làm trung tâm

Về nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án, dự thảo Thông tư nêu rõ, nhân viên y tế chịu trách nhiệm ghi chép Hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các nguyên tắc sau:

Tính chính xác: Thông tin về triệu chứng, kết quả khám bệnh và các nội dung liên quan khác cần được ghi lại một cách chính xác, trung thực.

Tính đầy đủ: Việc ghi chép trong hồ sơ bệnh án cần phải đầy đủ, tránh bỏ sót các thông tin quan trọng về thông tin hành chính, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tuân thủ quy định: Việc ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành.

Dễ đọc, dễ hiểu: Hồ sơ bệnh án phải sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc.

Thời gian và người trực tiếp ghi chép: Thời gian ghi chép và người trực tiếp ghi chép thông tin trong hồ sơ bệnh án cần được ghi rõ tại mỗi mục có chứa thông tin.

Quản lý, đào tạo sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án thế nào?

Dự thảo Thông tư của Bộ Y tế nêu rõ, bệnh viện có trách nhiệm xây dựng, ban hành, triển khai các quy định thống nhất trên toàn bệnh viện về việc: Khai thác, sử dụng thông tin hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị hoặc đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ cho các đối tượng quy định tại Khoản 3 và Khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 được phép khai thác, sử dụng thông tin hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị hoặc đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ; Sử dụng mã phẫu thuật, thủ thuật, chẩn đoán, danh mục dùng chung;

Đồng thời, sử dụng danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng (trong nội bộ đơn vị) và không được dùng (đối với các tài liệu cung cấp cho người bệnh như bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, cơ sở y tế khác như Giấy chuyển viện) nhằm ngăn ngừa nhầm lẫn, sai sót trong trao đổi thông tin và các lỗi tiềm ẩn trong chăm sóc người bệnh.

Cùng đó, bệnh viện có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá định kỳ nội dung, tính đầy đủ của hồ sơ bệnh án của người bệnh nội trú, điều trị ban ngày, điều trị ngoại trú đang trong quá trình điều trị hoặc đã hoàn thành quá trình điều trị. Việc kiểm tra hồ sơ bệnh án có thể lấy từ một số mẫu hồ sơ bệnh án đại diện. Tập trung vào tính kịp thời, chính xác, đầy đủ, mức độ dễ đọc và tuân thủ quy định, luật pháp của nội dung ghi chép trong hồ sơ bệnh án.

Việc ghi chép trong hồ sơ bệnh án cần phải đầy đủ, tránh bỏ sót các thông tin quan trọng.

Bệnh viện có trách nhiệm tổ chức tập huấn, đào tạo định kỳ cho các nhân viên y tế chịu trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án về nguyên tắc ghi chép, sử dụng, bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án.

Tại dự thảo, Bộ Y tế cũng đề xuất mẫu hồ sơ bệnh án và giấy, phiếu, sổ chuyên môn trong các Phụ lục. Trong đó nêu rõ các quy định phần thông tin chung và Tổng kết hồ sơ bệnh án, mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án, các Phiếu khám bệnh ban đầu, Phiếu khám chuyên khoa chung, các mẫu giấy, phiếu, sổ Y, Dược, Vật tư và thiết bị y tế trong hồ sơ bệnh án…

Thái Bình