Chấn chỉnh chỉ định cận lâm sàng, kê đơn thuốc và chất lượng hồ sơ bệnh án

Chỉ định phải có căn cứ, hồ sơ phải phản ánh đúng thực tế

Nhân viên y tế kiểm tra huyết áp cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện. Ảnh: Hạnh Dung

Tại hội nghị Phổ biến Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT mới đây, bác sĩ chuyên khoa II Tạ Văn Biết, Trưởng phòng Nghiệp vụ (Sở Y tế Đồng Nai) cho hay: Việc chấn chỉnh chỉ định cận lâm sàng trước hết nhằm bảo đảm người bệnh được sử dụng dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh, tránh chỉ định không cần thiết, trùng lặp hoặc không có căn cứ chuyên môn. Mỗi chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay dịch vụ kỹ thuật cần trả lời được câu hỏi: Vì sao phải thực hiện? kết quả có ý nghĩa gì đối với chẩn đoán hoặc xử trí? kết quả đó có làm thay đổi hoặc hỗ trợ quyết định điều trị hay không?

Khoản 6 Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định, một trong những hành vi bị nghiêm cấm là “không tuân thủ quy định về chuyên môn kỹ thuật; áp dụng phương pháp, kỹ thuật chuyên môn, sử dụng thiết bị y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền cho phép”. Khoản 7 Điều 7 nghiêm cấm việc “kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc chưa được cấp phép lưu hành theo quy định của pháp luật về dược trong khám, chữa bệnh”.

Một vấn đề khác được bác sĩ Tạ Văn Biết lưu ý là chất lượng hồ sơ bệnh án. Những lỗi thường gặp gồm: chẩn đoán không được cập nhật theo diễn biến hoặc kết quả mới; thiếu nhận định kết quả cận lâm sàng có ý nghĩa quyết định; y lệnh, thuốc, dịch vụ kỹ thuật không có mối liên hệ rõ với bệnh cảnh; diễn biến bệnh ghi quá sơ sài hoặc thông tin giữa các phiếu không thống nhất.

Điều 52 Thông tư số 32/2023/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về sử dụng và ghi chép hồ sơ bệnh án, trong đó yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh bảo đảm hồ sơ có đầy đủ nội dung theo quy định. Đặc biệt, Khoản 10 Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh nghiêm cấm tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin; lập hồ sơ bệnh án giả hoặc lập hồ sơ bệnh án, giấy tờ khống về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.

Kê đơn hợp lý, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Bên cạnh chỉ định cận lâm sàng, kê đơn và sử dụng thuốc cũng là nội dung cần được các cơ sở khám, chữa bệnh thường xuyên rà soát. Bác sĩ Tạ Văn Biết lưu ý các cơ sở y tế: Việc lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng và thời gian điều trị phải phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh và diễn biến của người bệnh.

Đối với điều trị nội trú, y lệnh, thuốc thực tế được sử dụng và bảng kê chi phí phải thống nhất. Những trường hợp có sự khác biệt giữa các loại hồ sơ cần được kiểm tra, làm rõ trước khi gửi dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT.

Điểm đáng chú ý hiện nay là quá trình giám định BHYT ngày càng gắn chặt với dữ liệu điện tử. Điều 51 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 15-8-2025 quy định về từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, cơ quan BHXH có thể từ chối thanh toán những chi phí được xác định không đúng quy định của pháp luật về BHYT và khám, chữa bệnh trong quá trình giám định và trước khi thanh toán.

Nhân viên y tế nhập dữ liệu khám, chữa bệnh lên hệ thống điện tử. Ảnh: Hạnh Dung

Quy định này cũng áp dụng đối với chi phí được đề nghị thanh toán trên môi trường điện tử. Vì vậy, việc số hóa dữ liệu không làm giảm yêu cầu về tính chính xác của hồ sơ; ngược lại, đòi hỏi cơ sở khám, chữa bệnh phải bảo đảm sự thống nhất giữa hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, phiếu thực hiện, bảng kê và dữ liệu điện tử.

Không chỉ từ chối thanh toán, Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP còn quy định về thu hồi chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được thanh toán nhưng sau đó phát hiện không đúng quy định. Điều này đặt ra yêu cầu các cơ sở y tế phải chủ động kiểm tra trước khi gửi dữ liệu, thay vì chờ đến khi phát sinh kết quả giám định, thanh tra hoặc kiểm tra mới xử lý.

Theo bác sĩ Tạ Văn Biết, mỗi cơ sở khám, chữa bệnh cần xây dựng cơ chế tự kiểm tra thường xuyên. Trong đó, cần rà soát quy trình chỉ định cận lâm sàng, kê đơn, sử dụng thuốc, ghi chép bệnh án; đối chiếu hồ sơ với bảng kê và dữ liệu BHYT trước khi gửi đề nghị thanh toán. Người đứng đầu cơ sở phải tổ chức kiểm soát để người hành nghề và các bộ phận thuộc phạm vi quản lý không thực hiện hoặc để xảy ra hành vi bị cấm. Bởi một hành vi vi phạm trong khám, chữa bệnh tùy tính chất, mức độ có thể dẫn đến nhiều hệ quả: bị xử phạt hành chính, đình chỉ hoặc thu hồi giấy phép; chi phí BHYT bị từ chối thanh toán hoặc thu hồi; trường hợp gây thiệt hại, làm giả hồ sơ, xâm phạm sức khỏe, tính mạng hoặc trục lợi còn có thể phát sinh trách nhiệm dân sự, hình sự.