Chấn chỉnh tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Chú thích: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, người bệnh mạn tính có thể được cấp thuốc tối đa 90 ngày.

Vì vậy, kiểm soát chi phí gia tăng bất hợp lý nhằm quản lý quỹ BHYT an toàn, hiệu quả, bền vững là yêu cầu đối với tất cả cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

Có nhiều nguyên nhân

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố Đồng Nai, trong 4 tháng đầu năm 2026, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn đã sử dụng hết hơn 35% dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT của cả năm, vượt dự kiến chi cao thứ 8 toàn quốc. Cả lượt khám, chữa bệnh, tiền quỹ BHYT thanh toán, chi tiền thuốc, tiền giường đều tăng.

Là một trong những cơ sở có mức chi khám, chữa bệnh BHYT tăng cao so với mặt bằng các cơ sở cùng chuyên môn, kỹ thuật trên cả nước, đại diện Công ty TNHH Phòng khám đa khoa A.P. cho biết: Nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí là do số lượng bệnh nhân đến khám, điều trị tại phòng khám tăng. Trung bình mỗi ngày phòng khám tiếp nhận từ 600-700 lượt bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân mong muốn được sử dụng thuốc kháng sinh tốt nên có khi bác sĩ cũng chiều theo ý bệnh nhân. Từ đó dẫn đến chi phí thuốc, giường bệnh tăng.

Còn đại diện hệ thống Y khoa A.N. thì cho rằng: Có nhiều nguyên nhân khách quan lẫn chủ quan dẫn đến gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Đại diện hệ thống thừa nhận, mặc dù lãnh đạo hệ thống đã quán triệt các bác sĩ của các phòng khám nhưng vẫn có trường hợp bác sĩ chỉ định dịch vụ cận lâm sàng chưa hợp lý. Ngoài ra, Thông tư số 26/2025/TT-BYT, ngày 30-6-2025 của Bộ Y tế cho phép có thể kê đơn thuốc kéo dài đến 90 ngày cho bệnh nhân bị bệnh mạn tính nên một số bác sĩ kê thuốc cho bệnh nhân dài ngày dẫn đến tăng chi phí về thuốc.

Đại diện một số bệnh viện, phòng khám khác trên địa bàn thành phố thì chia sẻ, những tháng đầu năm 2026, việc triển khai các kỹ thuật mới, kỹ thuật chuyên sâu góp phần nâng cao chất lượng điều trị nhưng cũng làm chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng lên. Đặc biệt, mô hình bệnh tật hiện nay thay đổi, có những bệnh nhân bị 4-5 bệnh nền mạn tính nên mỗi lần khám bệnh, số lượng thuốc kê cho bệnh nhân cũng nhiều hơn.

Ngăn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Theo BHXH thành phố, ngoài những nguyên nhân khách quan, hợp lý thì còn nhiều nguyên nhân có dấu hiệu bất thường như: bác sĩ chỉ định quá nhiều xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc; chỉ định quá nhiều mã bệnh trong một lần điều trị; bệnh nhân khám bệnh nhiều lần trong thời gian ngắn; bác sĩ chỉ định dịch vụ kỹ thuật không liên quan đến bệnh hoặc bệnh nhẹ thông thường có thể điều trị ngoại trú nhưng vẫn cho bệnh nhân nhập viện nội trú dài ngày…

Tại hội nghị do BHXH thành phố Đồng Nai phối hợp với Sở Y tế Đồng Nai tổ chức mới đây, Phó Giám đốc Sở Y tế Nguyễn Văn Bình yêu cầu lãnh đạo các cơ sở y tế phải quán triệt, chấn chỉnh bác sĩ, nhân viên y tế trong việc chỉ định cận lâm sàng, chỉ định thuốc, nằm viện nội trú đối với bệnh nhân. Việc chỉ định phải hợp lý, không được lạm dụng quỹ BHYT.

Lãnh đạo Sở Y tế dẫn chứng nhiều trường hợp có dấu hiệu bất hợp lý như: Trong quý I-2026, có những bệnh nhân đi khám bệnh đến 76 lần, có những ngày khám 2 lần; hay có bệnh nhân có đến 13 mã bệnh trong một lần điều trị. Đặc biệt, có những chỉ định dịch vụ kỹ thuật không liên quan đến diễn tiến bệnh như: bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích, đau cơ thì được chỉ định siêu âm Doppler tim, van tim; bệnh nhân bị sốt xác định khác, thiếu máu, thiếu vitamin C cũng được chỉ định siêu âm Doppler tim, van tim.

Để ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Giám đốc BHXH thành phố Đồng Nai Phạm Minh Thành yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh tăng cường rà soát các chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là đối với các kỹ thuật có chi phí cao. Đồng thời theo dõi chặt việc sử dụng vật tư y tế, tổ chức bình toa thuốc định kỳ nhằm bảo đảm kê đơn đúng phác đồ điều trị. Các đơn vị cũng cần xây dựng hệ thống cảnh báo sớm đối với những trường hợp gia tăng bất thường về chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Ngoài ra, xây dựng hệ thống cảnh báo tự động khi có sự gia tăng bất thường về chi phí chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, thuốc hoặc tỷ lệ nhập viện; kiểm tra, giám sát hồ sơ bệnh án, tăng cường tập huấn cho toàn thể bác sĩ về quy định của Luật BHYT, phác đồ điều trị và kiểm soát chi phí hợp lý.