Chi phí phẫu thuật ở bệnh viện tư có được chi trả BHYT không?

Phẫu thuật ở bệnh viện tư có được thanh toán BHYT không?

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng của Nhà nước, nhằm hỗ trợ người dân chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Theo quy định của Luật BHYT, người tham gia BHYT được quyền khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Thông thường, các bệnh viện công lập là nơi tiếp nhận chính các trường hợp khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, hiện nay nhiều bệnh viện tư nhân đã và đang tham gia vào hệ thống này, mang đến thêm lựa chọn cho người bệnh. Vấn đề cốt lõi nằm ở việc bệnh viện tư nhân đó có đáp ứng đủ điều kiện và đã ký hợp đồng với cơ quan BHYT hay chưa.

Nếu bệnh viện đó có đăng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và ca phẫu thuật thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định, người bệnh vẫn được BHYT chi trả theo những quy định thông thường. Phần trăm hỗ trợ cũng theo từng đối tượng được ghi trên thẻ.

Ngoài ra, người bệnh cần phẫu thuật đúng tuyến, có chuyển tuyến hợp lệ hoặc trong tình trạng cấp cứu.

Phẫu thuật ở bệnh viện tư vẫn có thể được BHYT chi trả. Ảnh: AI

Một số trường hợp lưu ý khi phẫu thuật tại bệnh viện tư

Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở không ký hợp đồng BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) dựa trên phân cấp tuyến y tế.

Đầu tiên, bệnh nhân thực hiện phẫu thuật tại bệnh viện tư nhân thuộc tuyến huyện hoặc tương đương sẽ được cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng quy định. Hạn mức chi trả tối đa không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở cho khám ngoại trú và không quá 0,5 lần mức lương cơ sở đối với điều trị nội trú tại thời điểm ra viện.

Thứ hai, trường hợp người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tư nhân thuộc tuyến tỉnh hoặc tương đương, quỹ bảo hiểm sẽ hỗ trợ chi trả chi phí thực tế trong hạn mức cho phép. Mức thanh toán tối đa dành cho bệnh nhân không vượt quá 1 lần mức lương cơ sở ở thời điểm xuất viện.

Thứ ba, người bệnh khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện tư nhân thuộc tuyến trung ương hoặc tương đương cũng nhận chi trả theo phạm vi quyền lợi BHYT. Mức hỗ trợ tối đa cho trường hợp này là 2,5 lần mức lương cơ sở tính tại thời điểm ra viện.   

Người tham gia bảo hiểm cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ và nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để được hướng dẫn giải quyết thủ tục thanh toán. Hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm: các hóa đơn, chứng từ thu viện phí bản chính; thẻ BHYT kèm giấy tờ tùy thân có ảnh (như CCCD, CMND, hộ chiếu) dạng bản photo kèm bản gốc đối chiếu; cùng bản photo kèm bản chính giấy ra viện hoặc sổ khám bệnh liên quan.