Điện Biên: Bệnh viện Đa khoa tỉnh có dấu hiệu trục lợi BHYT trái luật

Trụ sở BHXH tỉnh Điện Biên.

Làm sai lệch hồ sơ bệnh án

Tháng 3/2021, ông Trần Minh Tuấn - Giám đốc Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh Điện Biên có văn bản gửi Chủ tịch UBND tỉnh báo cáo vi phạm hành chính trong lĩnh vực khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).

Theo công văn, trong năm 2020, qua công tác thẩm định hồ sơ đề nghị thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT của Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Điện Biên, hai ngành BHXH và Sở Y tế đã phát hiện, lập biên bản sai phạm có dấu hiệu gian lận, trục lợi quỹ BHYT rất nghiêm trọng.

Trong đó, tháng 7/2020 BVĐK tỉnh triển khai thực hiện Đề án chuyển giao dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới Tán sỏi thận qua da và DVKT Tán sỏi thận bằng Lazer ngược dòng bằng ống soi mềm.

DVKT chưa có văn bản của BVĐK đề nghị cơ quan BHXH thẩm định điều kiện thanh toán mới trong giai đoạn chuyển giao kỹ thuật từ Bệnh viện Việt Đức. Chưa có đủ trang thiết bị y tế thực hiện DVKT mới Tán sỏi thận qua da và DVKT Tán sỏi thận bằng Lazer ngược dòng bằng ống soi mềm. Tuy nhiên, BVĐK đã triển khai trên bệnh nhân có thẻ BHYT.

Điều này không bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Theo cơ quan BHXH, hành vi trên đã vi phạm khoản 2, Điều 5 Hợp đồng KCB BHYT, vi phạm quy định chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) đối với bệnh nhân BHYT.

Dù chưa đủ điều kiện triển khai thực hiện và thanh toán quỹ BHYT, song BVĐK đã làm sai lệch hồ sơ bệnh án từ DVKT trên thành DVKT khác đủ điều kiện thanh toán Quỹ BHYT. Đó là DVKT phẫu thuật lấy sỏi thận bệnh lý, thận móng ngựa, thận đa năng; lấy sỏi mở bể thận có dẫn lưu thận.

Đồng thời, BVĐK vẫn thu thêm tiền của người bệnh BHYT. Điều này được cho rằng đã vi phạm hợp đồng KCB BHYT; Vi phạm Khoản 1, Khoản 2 Điều 215 Bộ luật Hình sự; Điều 85, 86, 87 Nghị định 117/2020 của Chính phủ.

Văn bản cũng chỉ ra, BVĐK đã nâng khống giá DVKT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. DVKT Tán sỏi thận qua da quy định là 2.167.000 đồng và Tán sỏi thận bằng Lazer ngược dòng bằng ống soi mềm chỉ có giá 1.290.000 đồng theo thông tư 133/2019 của Bộ Y tế.

Trong khi giá đã được nâng lên là 4.098.000 đồng để thanh toán với cơ quan BHXH. Hành vi này vi phạm Khoản 1, Khoản 2 Điều 215 Bộ luật Hình sự; Vi phạm Điều 85, 86, 87 Nghị định 117/2020.

Nội dung văn bản cũng cho rằng, việc BVĐK thực hiện các sai phạm trên có tính hệ thống và tổ chức. Cơ quan BHXH khẳng định vậy bởi cho rằng, thời gian triển khai DVKT từ 11/7 - 28/11/2020 với tổng số 33 lượt bệnh nhân có tổng chi phí đề nghị BHXH thanh toán là 334.361.537 đồng.

Toàn bộ số tiền trên đã bị BHXH từ chối thanh toán ngay sau khi phát hiện. Cùng với số tiền người bệnh cùng chi trả thêm là 12.119.380 đồng (Vi phạm Hợp đồng KCB BHYT; Vi phạm Khoản 2, Điều 215 Bộ luật Hình sự; Điều 86 Nghị định 117/2020).

Ai hưởng lợi?

Trước thông tin trên, Báo GD&TĐ đã có buổi làm việc với ông Trần Minh Tuấn. Tại đây, ông Tuấn khẳng định: “Chúng tôi phát hiện ra tổng số 33 trường hợp được đề nghị thanh toán như vậy. Qua kiểm tra thì phát hiện dịch vụ này chưa được BVĐK đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. Cơ quan Bảo hiểm cũng chưa thanh toán cho nên quỹ BHYT chưa bị ảnh hưởng”.

Ông Phạm Văn Mẫn - Giám đốc BVĐK tỉnh Điện Biên thì cho rằng chỉ có 31 bệnh nhân được các Khoa, Phòng thống kê, gửi lên BVĐK đề nghị chuyển sang cơ quan bảo hiểm để thanh toán. Tuy nhiên, BVĐK đã “phát hiện” và đã không đề nghị cơ quan bảo hiểm thanh toán (?).

“Ngay từ tháng 12/2020, khi phát hiện ra sự việc BVĐK tỉnh đã chủ động báo cáo với ngành xin ý kiến xử lý. Số tiền các anh ấy phải bồi thường là số tiền chi cho thuốc hóa trị, vật tư tiêu hao. Trừ đi số tiền phẫu thuật thủ thuật đáng lẽ được nhận thì số tiền nộp bù vào gần 300 triệu đồng”, ông Mẫn nói.

“Trước khi thực hiện cũng đã trao đổi với bệnh nhân và bệnh nhân đồng ý việc đang trong quá trình chuyển giao kỹ thuật. BVĐK mời các thầy lên nên bệnh nhân sẽ phải thanh toán các khoản chi phí mà cơ quan bảo hiểm không thanh toán. Thực ra mà nói, nếu cơ quan bảo hiểm thanh toán thì bệnh nhân không phải nộp tiền.

Trong trường hợp này, bệnh nhân thì lợi đơn, lợi kép còn cán bộ y tế thì thiệt đơn thiệt kép. Rõ ràng vì phát triển chuyên môn kỹ thuật, vì triển khai kỹ thuật mới mà bị phê bình, khiển trách, đồng thời anh em lại bị thua thiệt”, ông Mẫn cho biết.

Liên quan đến nội dung BVĐK đã nâng khống giá dịch vụ, ông Mẫn cho rằng: “Bộ Y tế đã có Quyết định 7435, ban hành danh mục kỹ thuật tương đương. Trong đó, giá của dịch vụ tán sỏi thận qua da là trên 4,6 triệu đồng. Còn vấn đề được đề cập là kỹ thuật tán sỏi tiết niệu ngược dòng trên 2 triệu đồng.

Bệnh viện có đề xuất mới, một danh mục tương đương về mặt kỹ thuật là hơn 4 triệu đồng, nhưng không bằng giá của tán sỏi thận qua da. Khoa Ngoại của BVĐK tỉnh có đề nghị thanh toán số tiền này, nhưng khi thẩm định phê duyệt thì lãnh đạo đơn vị không đồng ý”.