Gia Lai: Hơn 150 tỷ đồng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chờ phê duyệt thanh toán

Bác sĩ thăm khám cho bệnh nhân điều trị nội trú bằng bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Gia Lai

Theo nguồn tin của phóng viên TTXVN, tổng số chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi năm 2024 của tỉnh Gia Lai phải rà soát là 166,711 tỷ đồng. Sau khi BHXH tỉnh, Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh phối hợp đối chiếu hồ sơ, phân tích nguyên nhân gia tăng chi phí và rà soát theo từng chuyên đề, số tiền đủ điều kiện đề nghị Quỹ BHYT thanh toán là 150,412 tỷ đồng, chiếm hơn 90% tổng số vượt dự kiến chi. Khoảng 16,299 tỷ đồng còn lại được xác định không đủ điều kiện thanh toán.

Trong số chi phí không đủ điều kiện thanh toán, các cơ sở khám, chữa bệnh thống nhất với kết quả xuất toán gần 11,976 tỷ đồng. Tuy nhiên, hơn 4,323 tỷ đồng vẫn còn ý kiến khác nhau giữa các bệnh viện và cơ quan bảo hiểm. Theo các cơ sở y tế, đây là những khoản chi phát sinh từ yếu tố khách quan hoặc còn có cách hiểu khác nhau trong quá trình áp dụng quy định chuyên môn nên đã được tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, quyết định.

Nguồn tin cho biết, số tiền đề nghị thanh toán tập trung chủ yếu tại các bệnh viện có quy mô lớn, lượng bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT cao. Cụ thể, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Gia Lai đề nghị thanh toán hơn 44,37 tỷ đồng; Bệnh viện Hùng Vương Gia Lai gần 15,94 tỷ đồng; Bệnh viện Y Dược Hoàng Anh Gia Lai khoảng 11,82 tỷ đồng; Bệnh viện Quân y 211 gần 10,99 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa Gia Lai hơn 4,25 tỷ đồng; Bệnh viện Nhi Gia Lai khoảng 1,27 tỷ đồng. Đây là các khoản chi phí đã được rà soát, đề nghị Quỹ BHYT thanh toán và chưa phải số tiền đã được phê duyệt giải ngân.

Kết quả rà soát cho thấy, phần lớn các vướng mắc không xuất phát từ hành vi lạm dụng hoặc sử dụng sai Quỹ BHYT mà chủ yếu liên quan đến việc áp dụng quy định pháp luật trong quá trình thực hiện chuyên môn. Cụ thể, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Gia Lai chưa thống nhất với việc xuất toán 663 triệu đồng chi phí điều trị bằng máy xạ trị gia tốc trong thời gian thiết bị bị gián đoạn kiểm định an toàn bức xạ. Theo giải trình của Bệnh viện, việc dừng điều trị đối với bệnh nhân ung thư đang thực hiện theo phác đồ là không khả thi, trong khi việc chậm kiểm định xuất phát từ năng lực đáp ứng của đơn vị kiểm định, không phải do bệnh viện cố tình vi phạm quy định.

Tương tự, Bệnh viện Đa khoa Gia Lai chưa thống nhất việc xuất toán hơn 422 triệu đồng đối với các dịch vụ can thiệp tim mạch bằng hệ thống DSA trong thời gian thiết bị chậm được kiểm định, kiểm xạ. Bệnh viện cho biết đây đều là các trường hợp cấp cứu, bán cấp cứu; sau thời gian gián đoạn, thiết bị đã được kiểm định đạt yêu cầu và không có kết luận của cơ quan chức năng về việc mất an toàn hoặc buộc phải dừng hoạt động.

Khoản chi còn có ý kiến khác nhau lớn nhất thuộc về Bệnh viện Y Dược Hoàng Anh Gia Lai với hơn 3,237 tỷ đồng tiền giường điều trị.

Theo Bệnh viện, việc thanh toán được thực hiện theo các quy định còn hiệu lực trong năm 2024; đồng thời Bộ Y tế vẫn đang xem xét, hướng dẫn đối với nội dung liên quan đến quy mô giường bệnh và thanh toán tiền giường. Trên cơ sở đó, Bệnh viện đề nghị được thanh toán để bảo đảm nguồn kinh phí phục vụ người bệnh và cam kết thực hiện theo kết luận cuối cùng của cơ quan có thẩm quyền.

Theo lý giải của lãnh đạo một Bệnh viện tuyến đầu tại Gia Lai, đối với thanh toán bảo hiểm y tế, việc rà soát nhằm bảo đảm sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT là cần thiết. Tuy nhiên, đối với những khoản chi phát sinh từ nguyên nhân khách quan hoặc còn có cách hiểu khác nhau trong áp dụng quy định chuyên môn, việc sớm có hướng dẫn thống nhất và quyết định cuối cùng sẽ giúp các cơ sở y tế chủ động cân đối tài chính, đồng thời hạn chế tình trạng các khoản chi hợp lệ phải chờ quyết toán kéo dài.