Gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi, có thể bị xử lý hình sự

Ngày 17/9, BHXH thành phố Đà Nẵng tổ chức hội nghị phổ biến, quán triệt quy định pháp luật về phòng, chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn thành phố. Tham dự hội nghị có lãnh đạo Sở Y tế, lãnh đạo các phòng nghiệp vụ của Công an TP. Đà Nẵng và đại diện các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn.

Nhận diện đầy đủ các hành vi bị nghiêm cấm

Phát biểu tại hội nghị, Giám đốc BHXH thành phố Đà Nẵng Nguyễn Trí Đại cho biết, hội nghị nhằm nâng cao nhận thức, ý thức trách nhiệm và sự thống nhất trong thực hiện chính sách BHYT; qua đó tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT và hoạt động khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

BHXH thành phố Đà Nẵng tổ chức hội nghị phổ biến, quán triệt quy định pháp luật về phòng, chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Ảnh: Gia Phong

“Trong những năm qua, việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đã đạt được nhiều kết quả tích cực, góp phần quan trọng vào công tác bảo đảm an sinh xã hội, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Quỹ bảo hiểm y tế ngày càng khẳng định vai trò là một nguồn lực quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, bảo đảm quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia.

Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, tình trạng vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế vẫn còn diễn biến phức tạp, với phương thức và thủ đoạn ngày càng tinh vi. Những hành vi này không chỉ gây thất thoát, lãng phí nguồn lực của quỹ mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời tác động đến tính công bằng, minh bạch và sự bền vững của chính sách bảo hiểm y tế”, ông Đại nói.

Theo Giám đốc BHXH thành phố, trước thực tế này, việc nắm vững quy định pháp luật, nhận diện đúng hành vi vi phạm và thực hiện nghiêm các quy định về phòng ngừa, phát hiện, xử lý gian lận, trục lợi quỹ BHYT là yêu cầu cần thiết đối với các cơ quan, đơn vị và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tại hội nghị, các đại biểu tập trung vào ba nhóm nội dung chính. Trước hết là các hành vi bị nghiêm cấm trong lĩnh vực BHYT và khám bệnh, chữa bệnh, gồm: không đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT; gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT; sử dụng quỹ BHYT sai mục đích; báo cáo sai sự thật; lợi dụng chức vụ, quyền hạn làm trái quy định.

Trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, các cơ sở cần lưu ý những hành vi như kê đơn thuốc, chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm trục lợi; tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án; lập hồ sơ bệnh án giả, hồ sơ khống; cung cấp dịch vụ khi không đủ điều kiện.

Giám đốc BHXH thành phố Đà Nẵng Nguyễn Trí Đại phát biểu tại hội nghị. Ảnh: Gia Phong

Công văn số 2565/BHXH-KT ngày 10/10/2025 của BHXH Việt Nam cũng chỉ rõ một số trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT từng kê khống, hợp thức hóa hồ sơ chi phí; giả mạo chữ ký bác sĩ đã nghỉ việc để khống phiếu khám; lập, ký duyệt khống hồ sơ, bệnh án nhằm chiếm dụng tiền BHYT. Các vụ việc đã được cơ quan điều tra phát hiện, truy tố tại nhiều bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám.

Gian lận quỹ BHYT có thể bị xử lý hình sự

Nội dung trọng tâm thứ hai là trách nhiệm pháp lý đối với hành vi gian lận BHYT theo Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 về Tội gian lận bảo hiểm y tế.

Theo đó, hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh không sử dụng; hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT nhằm chiếm đoạt tiền BHYT hoặc gây thiệt hại theo mức định có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự. Với trường hợp thuộc khung hình phạt nghiêm trọng, mức phạt tù có thể từ 5 năm đến 10 năm, kèm các hình phạt bổ sung theo quy định.

“Điều này cho thấy gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế không đơn thuần là sai sót nghiệp vụ, mà khi đủ yếu tố cấu thành, có thể dẫn đến trách nhiệm hình sự”, ông Nguyễn Trí Đại nói.

Các đại biểu tham dự hội nghị. Ảnh: Gia Phong

Nhóm nội dung thứ ba là hướng dẫn nhận diện hành vi vi phạm và quy trình xử lý khi phát hiện dấu hiệu tội phạm. Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao đã làm rõ cách hiểu đối với hành vi lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, kê tăng số lượng thuốc, vật tư y tế và các tình tiết liên quan đến việc xác định trách nhiệm hình sự.

Khi phát hiện dấu hiệu tội phạm, cơ quan BHXH cần lập hồ sơ, tập hợp tài liệu, chứng cứ và chuyển cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định. Việc phát hiện sớm, xác định đúng hành vi và thực hiện đúng trình tự không chỉ nhằm xử lý nghiêm vi phạm mà còn góp phần phòng ngừa, răn đe, nâng cao tính tuân thủ trong toàn hệ thống.

Giám đốc BHXH thành phố Đà Nẵng nhấn mạnh, hội nghị không chỉ nhằm phổ biến quy định pháp luật và chế tài xử lý mà còn là dịp để các cơ quan, đơn vị thống nhất cách hiểu, cách thực hiện và chủ động phòng ngừa vi phạm ngay từ cơ sở.

Theo đó, mỗi hồ sơ, mỗi lượt khám bệnh, mỗi khoản chi từ quỹ BHYT đều gắn với quyền lợi của người tham gia và nguồn lực chung của xã hội. Vì vậy, thực hiện đúng quy định pháp luật không chỉ là yêu cầu về nghiệp vụ mà còn là trách nhiệm đối với người bệnh, cộng đồng và sự bền vững của chính sách BHYT.