Gỡ vướng cho cơ sở khám, chữa bệnh vượt tổng mức thanh toán năm 2021

Để giải quyết những khó khăn trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh năm 2021, Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam vừa ký ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP về việc bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trao đổi với phóng viên TTXVN, ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, về cơ bản, các chi phí khám, chữa bệnh của năm 2021 sẽ được tổng hợp và quyết toán.

Thanh toán khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Ảnh minh họa: PV

Chi phí khám, chữa bệnh năm 2021 sẽ được tổng hợp và quyết toán

Xin ông cho biết Nghị quyết 144/NQ-CP gỡ vướng như thế nào đối với các chi phí vượt tổng mức thanh toán của năm 2021?

Nghị định 146/NĐ-CP quy định tổng mức trong phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bảo hiểm y tế hàng năm. Chi phí này được xác định vào cuối năm, căn cứ chi phí đã được quyết toán của năm trước cộng với phần tăng hoặc giảm trong năm hiện tại.

Năm 2021, do ảnh hưởng của đại dịch COVID-19, số lượt khám, chữa bệnh tuy giảm 25% nhưng chi phí bình quân của một đợt điều trị nội trú hay ngoại trú lại tăng do đa phần là những bệnh nhân mắc bệnh nặng, mạn tính, không trì hoãn được. Vì vậy, một số cơ sở khám, chữa bệnh đã bị vượt tổng mức thanh toán với số tiền khá lớn, theo thống kê là hơn 4.000 tỷ đồng, chiếm đến hơn 4% tổng chi phí khám, chữa bệnh sau khi giám định.

Có thể thấy, đây là do đặc thù của dịch COVID-19, vì vậy Bảo hiểm xã hội Việt Nam đồng thuận với Bộ Y tế kiến nghị Chính phủ cho phép năm 2021 thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ và không áp dụng Điều 24 của Nghị định 146/NĐ-CP. Việc Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP, trong đó cho phép quyết toán, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021 bằng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám, chữa bệnh sau khi đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 sẽ tạo điều kiện thuận lợi, giảm bớt khó khăn cho các cơ sở này. Đồng thời, tạo thuận lợi khi xác định tổng mức thanh toán của năm 2022 trên nền thanh toán, quyết toán của năm 2021. Theo đó, tổng chi phí khám, chữa bệnh sau giám định năm 2021 là 90 nghìn tỷ đồng, nay được bổ sung thêm hơn 4.000 tỷ đồng sẽ nâng tổng mức thanh toán của năm 2022 cao hơn.

Nghị quyết số 144/NQ-CP nêu rõ cho phép quyết toán sau khi cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định. Như vậy có thể hiểu không phải toàn bộ trên 4.000 tỷ đồng sẽ được thanh toán hết, thưa ông?

Về cơ bản những chi phí này đã được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giám định. Tới đây, chúng tôi sẽ rà soát lại, những chi phí nào mà các đoàn thanh tra, kiểm toán trừ đi, không chấp nhận thanh toán sẽ không được thanh toán. Còn lại, về cơ bản sẽ được tổng hợp và quyết toán.

Giai đoạn 2019 – 2020 còn hơn 4.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán, nằm ngoài thẩm quyền giải quyết của hai ngành Y tế - Bảo hiểm. Ông có thể cho biết nội dung này sẽ giải quyết như thế nào?

Nội dung này cần có ý kiến của Chính phủ vì tổng chi phí khám, chữa bệnh đã được Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết toán theo đúng quy định của Nghị định 146/NĐ-CP. Nghị quyết số 144/NQ-CP chỉ áp dụng cho các khoản thanh toán của năm 2021 do có yếu tố đặc thù.

Quy định tổng mức thanh toán là cần thiết

Thưa ông, vì sao lại có những vướng mắc trên?

Có nhiều lý do dẫn đến chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tồn đọng chưa hoặc không được quyết toán như cơ sở khám, chữa bệnh chậm gửi dữ liệu chi phí, không đủ hồ sơ, thủ tục vào thời điểm quyết toán năm, nhưng chủ yếu là do vượt tổng mức thanh toán theo quy định.

Những cơ sở bị vượt tổng mức thanh toán, bên cạnh những nguyên nhân khách quan trong năm 2021 như số lượt khám, chữa bệnh giảm, cũng có nguyên nhân chủ quan về chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định thuốc. Chẳng hạn, năm trước trung bình một đợt điều trị ngoại trú chỉ chỉ định 3 xét nghiệm, điều trị nội trú là 7 xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng, nhưng năm sau lại chỉ định 9 hoặc 10. Hoặc ngày điều trị trung bình cũng vậy, năm trước có thể ngày điều trị trung bình là 6, nhưng năm nay lại tăng thành 7 ngày. Rõ ràng tăng ngày điều trị trung bình lên là không phù hợp.

Nhiều ý kiến băn khoăn về việc quy định tổng mức thanh toán, Bộ trưởng Y tế cũng đã chỉ ra giữa Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 146 có những quy định còn chưa thống nhất với nhau. Ông có ý kiến gì về vấn đề này?

Theo quy định, có 3 phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh: thanh toán theo giá dịch vụ y tế, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Hiện chúng ta đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế. Đây là phương thức thanh toán chứa ẩn nhiều rủi ro nhất, bởi vì không kiểm soát được chi phí.

Hiện nay, hầu như các nước không còn áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế mà chuyển sang phương thức thanh toán theo định suất, tức là khoán một nguồn kinh phí căn cứ vào số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh đó để thực hiện. Hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh đối với nội trú, đó là tính toán ra chi phí cho một đợt điều trị, một nhóm chẩn đoán tương đồng. Chẳng hạn như viêm ruột thừa mức khoán 10 triệu đồng, còn viêm phúc mạc ruột thừa thì nhân theo hệ số, thành 15 triệu đồng…

Các nước khác đều áp dụng phương thức thanh toán để quản lý nguồn kinh phí một cách hiệu quả nhất. Không có nguồn nào là vô hạn, nguồn kinh phí bảo hiểm y tế lại càng không vô hạn. Hiện nay, có rất nhiều loại thuốc trong danh mục Bộ Y tế và cùng một loại thuốc, thuốc biệt dược gốc giá bao giờ cũng đắt hơn đối với thuốc nhóm 1, nhóm 2. Vật tư y tế cũng có rất nhiều loại có thể lựa chọn. Ví dụ cùng một stent để đặt trong can thiệp tim mạch có giá từ 25 - 50 triệu đồng, thủy tinh thể cũng có loại 2 triệu, có loại 10 triệu đồng.

Chúng tôi đã có những thống kê, cùng một bệnh nhân tiểu đường nhưng chi phí bình quân ở các nơi khác nhau. Ví dụ có những nơi là 1,5 triệu đồng/tháng, bao gồm cả xét nghiệm và thuốc, nhưng có nơi 1 triệu đồng, có nơi chỉ 700 nghìn đồng, thậm chí là 500 nghìn cho một tháng điều trị. Việc chỉ định cho người bệnh sử dụng những loại thuốc nào, vật tư y tế nào thuộc thẩm quyền của bác sỹ; cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng không thể nói rằng việc chỉ định đó là không đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Như vậy, sự lựa chọn trong điều trị, trong chỉ định rất rộng rãi, nếu không quản lý, không có những quy định cụ thể thì nguồn kinh phí không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Việc đưa ra một phương thức thanh toán phù hợp, đảm bảo quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí khám, chữa bệnh nói chung và của Quỹ bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết. Nguồn lực của chúng ta có hạn, phải lựa chọn những thuốc có giá trị hợp lý và vẫn đảm bảo được hiệu quả. Chính vì vậy, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/NĐ-CP, áp dụng từ mùng 1/1/2019.

Chúng ta phải khẳng định rằng, quy định tổng mức thanh toán là cần thiết, trong thời gian tới Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang đề nghị với Bộ Y tế sửa đổi lại một số nội dung trong xác định các yếu tố tăng, giảm để áp dụng định mức dễ dàng, thuận lợi hơn cho các cơ sở khám, chữa bệnh.

Trân trọng cảm ơn ông!

Chu Thanh Vân/TTXVN (thực hiện)