Góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Thực hiện Nghị quyết số 19-2017/NQ-CP và theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ, từ tháng 1 năm 2020 cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện phát hành thẻ Bảo hiểm y tế điện tử cho trên 1.587.600 người tham gia bảo hiểm y tế trong tỉnh. Đây là một trong những nội dung hiện đại hóa hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế của ngành Bảo hiểm xã hội; ngăn chặn những hành vi lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.

Thực trạng vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thời gian qua, công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh tiếp tục được thực hiện tốt, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Bảo hiểm Xã hội tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính xây dựng dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quỹ khám, chữa bệnh cho từng cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn và xây dựng phương án nhằm đảm bảo an toàn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh, rà soát chi phí khám, chữa bệnh bất hợp lý tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên cơ sở dữ liệu cảnh báo từ hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; triển khai nhiều giải pháp quyết liệt như: Thực hiện giám định tập trung theo tỷ lệ trên hệ thống với tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thực hiện giám định thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hình thức trực tuyến trên phạm vi toàn tỉnh, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Trạm Y tế xã Xuân Hồng (Xuân Trường) nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Đồng chí Trần Văn Dũng, Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh cho biết: Thực hiện Quyết định số 17/QĐ-TTg (năm 2018) và Quyết định số 22/QĐ-TTg (năm 2019) của Thủ tướng Chính phủ, UBND tỉnh đã ban hành Công văn số 13 và 22 về việc “Giao nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế”. Theo đó, tổng số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018 toàn tỉnh là 1.716,113 tỷ đồng (chi khám, chữa bệnh tại tỉnh là 921,739 tỷ đồng (bao gồm cả chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho bệnh nhân đa tuyến đến; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu); chi khám, chữa bệnh đa tuyến đi là 794,374 tỷ đồng). Năm 2019, chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn tỉnh 1.095 tỷ đồng (chi chăm sóc sức khỏe ban đầu; chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; chi cho tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh). Tuy nhiên, trong 6 tháng đầu năm 2019, chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là 584,18 tỷ đồng (dự toán giao là 495 tỷ đồng), vượt 18% dự toán giao. Trong đó, chi cho bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu 253,47 tỷ đồng; chi đa tuyến nội tỉnh đến 300 tỷ đồng; chi đa tuyến ngoại tỉnh đến 30,31 tỷ đồng. Tổng số chi của các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm 2019 là trên 88 tỷ đồng. Nguyên nhân vượt quỹ bảo hiểm y tế là do 6 tháng đầu năm số lượt khám, chữa bệnh tăng đột biến. Cụ thể, số lượt khám, chữa bệnh ngoại trú là 1.366.139 lượt, tăng 136.525 lượt so với cùng kỳ năm 2018; số lượt khám, chữa bệnh nội trú là 111.518, tăng 751 lượt so với cùng kỳ năm 2018. Một số cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí tăng cao so với cùng kỳ năm 2018 như: Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Mắt, Phòng khám Đa khoa Huy Liệu... Về mô hình bệnh tật, so với toàn quốc, tỉnh có tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nặng, bệnh mạn tính lớn (những bệnh có tần suất khám, chữa bệnh lớn, chi phí cao); trong đó, tổng số người mắc bệnh tiểu đường đứng thứ 2 toàn quốc, tổng số người mắc bệnh ung thư đứng thứ 10 toàn quốc. Tại một số cơ sở khám, chữa bệnh, việc chỉ định thuốc, cận lâm sàng rộng rãi, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú đối với bệnh nhân nhẹ. Đây là những nguyên nhân cơ bản dẫn đến vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tỉnh ta. Mặt khác, mệnh giá thẻ thấp, cụ thể quỹ khám, chữa bệnh bình quân/1 thẻ Bảo hiểm y tế là 802 nghìn đồng (Bình quân chung cả nước là 999 nghìn đồng/1 thẻ Bảo hiểm y tế), do đó, quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh thấp hơn 290 tỷ đồng theo bình quân chung.

Triển khai các giải pháp bình ổn Quỹ bảo hiểm y tế

Trong 6 tháng đầu năm 2019, Bảo hiểm Xã hội tỉnh đã thực hiện 42 cuộc thanh tra, kiểm tra, đã phát hiện và ra quyết định truy thu do đơn vị đóng không đúng mức quy định là 3.883.247 đồng; thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế số tiền các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chi sai quy định là 106.528.880 đồng. Qua quá trình thanh tra, kiểm tra đã kịp thời chấn chỉnh, đồng thời tuyên truyền chính sách về bảo hiểm y tế nhằm nâng cao nhận thức về nghĩa vụ, quyền lợi và trách nhiệm tới mọi đối tượng, góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh. Đồng chí Bùi Thị Minh Thu, Giám đốc Sở Y tế cho biết: Thời gian tới, Sở Y tế tăng cường công tác chỉ đạo, giám sát các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh, chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Kiểm tra hiệu quả công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn theo phân cấp quản lý Nhà nước, nhất là các trạm y tế xã, phường, thị trấn. Thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tham mưu, đề xuất các giải pháp để kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi, đảm bảo chi trong nguồn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao. Tăng cường chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh thực hiện tốt các nội dung: Nâng cao tinh thần phục vụ và chất lượng khám, chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân; tập trung phát triển các dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ người bệnh tại chỗ, giảm thiểu người bệnh phải chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Lựa chọn, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý nhằm sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tiết kiệm, hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của nguồn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao. Đẩy mạnh ứng dụng tin học về quản lý chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như: Hoàn thiện phần mềm quản lý bệnh viện. Cập nhật và chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lên hệ thống thông tin giám định ngay sau khi bệnh nhân ra viện để kịp thời cung cấp thông tin quản lý thông tuyến, tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh cho các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội, phục vụ công tác giám định, thanh toán và chống lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn toàn tỉnh nói riêng và trong toàn quốc nói chung.

Thực hiện Nghị quyết số 19-2017/NQ-CP và theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ, từ tháng 1 năm 2020, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện phát hành thẻ Bảo hiểm y tế điện tử cho người tham gia bảo hiểm y tế. Đây là một trong những nội dung của hiện đại hóa hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế, mang lại lợi ích lớn đối người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội. Cụ thể, đối với người tham gia bảo hiểm y tế, những người đã có thẻ giấy sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội chủ động chuyển đổi sang thẻ điện tử và không yêu cầu phải lập bổ sung hồ sơ. Khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không cần mang giấy tờ tùy thân mà có thể thực hiện xác thực nhân thân bằng thông tin sinh trắc học như vân tay, khuôn mặt..., giúp thuận tiện và giảm phiền hà. Toàn bộ lịch sử khám, chữa bệnh của người tham gia cũng được lưu trữ trên thẻ sẽ tạo thuận lợi hơn cho quá trình theo dõi và điều trị bệnh tật. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, việc chuyển đổi sang sử dụng thẻ điện tử để xác thực người sử dụng thẻ tại khâu tiếp đón bệnh nhân, giúp tiết kiệm được chi phí và giảm thời gian kiểm tra thủ tục, đảm bảo nhanh gọn, chính xác do thông tin lưu giữ trong thẻ điện tử được dùng để nhận dạng, xác thực nhân thân người bệnh, thay vì phải kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh. Thẻ điện tử cũng giúp cơ sở y tế kiểm tra thông tin các lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế gần nhất để tránh việc sử dụng các dịch vụ cận lâm sàng với tần suất có thể gây ra những tác dụng phụ ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh hay việc cấp các loại thuốc điều trị phù hợp, tránh tình trạng kháng thuốc do sử dụng không hợp lý. Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội, việc cấp thẻ Bảo hiểm y tế điện tử giúp giải quyết tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế do người đi khám, chữa bệnh phải thực hiện việc xác thực nhân thân của chủ thẻ thông qua thông tin sinh trắc học sẽ ngăn chặn tình trạng mượn thẻ Bảo hiểm y tế. Đồng thời, rút ngắn thời gian làm thủ tục, giảm thời gian thực hiện công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thủ công. Bên cạnh đó, thông tin về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp dự kiến sẽ được tích hợp vào thẻ Bảo hiểm y tế điện tử để tiến tới dùng chung thay thế cho sổ Bảo hiểm xã hội giấy hiện hành. Ngoài ra, việc cấp thẻ Bảo hiểm y tế điện tử cũng góp phần cắt giảm, đơn giản hóa các thủ tục như in gia hạn sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế hàng năm; đổi thẻ do sai, lệch thông tin, thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, điều chỉnh quyền lợi, đối tượng; thu hồi thẻ còn giá trị sử dụng đối với người lao động báo giảm./.

Bài và ảnh: Việt Thắng