Hà Nội sẽ rà soát, phân tích dữ liệu để ngăn ngừa trục lợi quỹ bảo hiểm y tế
Hà Nội sẽ tiến hành phân tích dữ liệu để kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhằm phòng chống lạm dụng và trục lợi quỹ.
UBND TP Hà Nội vừa có văn bản yêu cầu các sở, ngành và cơ sở khám chữa bệnh (KCB) thực hiện hàng loạt giải pháp kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB bảo hiểm y tế (BHYT), phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ.
Theo chỉ đạo, BHXH TP Hà Nội phải tăng cường phân tích dữ liệu chi phí KCB tại các cơ sở đề nghị thanh toán, cảnh báo kịp thời các khoản chi tăng cao bất thường, so với các cơ sở cùng tuyến và cùng chuyên khoa.
Cơ quan BHXH được giao kiên quyết từ chối thanh toán với các chi phí sai quy định, bất hợp lý; đồng thời tổ chức kiểm tra định kỳ, đột xuất việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT. Trường hợp cơ sở KCB cố tình chuyển dữ liệu chậm hoặc vi phạm, BHXH sẽ phối hợp Sở Y tế để xem xét dừng hợp đồng BHYT.
Hà Nội yêu cầu kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhằm phòng chống lạm dụng và trục lợi quỹ… Ảnh: Sở Y Tế Hà Nội
Sở Y tế được giao tăng cường kiểm tra các chỉ định nhập viện, kê thêm giường bệnh và việc sử dụng thuốc, vật tư y tế. Sở sẽ phối hợp BHXH TP rà soát dữ liệu thuốc BHYT để đề xuất mở rộng danh mục thuốc đấu thầu tập trung, giảm tỷ lệ thuốc biệt dược gốc và bảo đảm mua sắm hiệu quả, tiết kiệm.
Đáng chú ý, công văn yêu cầu các bệnh viện tuyến trên tư vấn, hướng dẫn người bệnh đến khám, điều trị tại tuyến dưới nếu không cần thiết phải lên tuyến trên, nhằm giảm tải và tránh phát sinh chi phí bất hợp lý.
UBND TP Hà Nội yêu cầu tất cả cơ sở KCB BHYT xây dựng kế hoạch và giải pháp đến cuối năm để kiểm soát chặt chẽ chi KCB, ngăn chặn trục lợi quỹ.
Các đơn vị phải tự rà soát, điều chỉnh các chỉ định điều trị nội trú, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật. Trường hợp đã được BHXH cảnh báo chi tăng cao nhưng không khắc phục, dẫn đến vượt dự kiến chi năm 2025 thì không được bổ sung dự toán.
Công văn cũng nhấn mạnh việc nghiêm cấm mọi hành vi gian lận BHYT, như lập hồ sơ khống, kê tăng số lượng thuốc, vật tư y tế, chỉ định dịch vụ không thực hiện… Người đứng đầu cơ sở KCB sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm.
UBND các xã, phường phải kiểm tra thường xuyên công tác KCB tại trạm y tế, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT và xử lý nghiêm tập thể, cá nhân lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT.
