Hệ thống giám định ngăn trục lợi BHYT

Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực sự phát huy vai trò ngăn trục lợi BHYT

Công cụ hiệu quả phát hiện lạm dụng quỹ BHYT

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.

Đến nay, trên 90% dân số cả nước đã tham gia BHYT, gói quyền lợi hưởng BHYT tương đương với nhiều quốc gia phát triển trên thế giới với trên 22.000 loại thuốc, trên 20.000 loại vật tư y tế và trên 10.000 loại dịch vụ kỹ thuật; năm 2017 có trên 150 triệu lượt người KCB BHYT và tiếp tục tăng khoảng 10% mỗi năm.

Với sự phát triển nhanh chóng của chính sách BHYT, khối lượng công việc của cán bộ làm công tác giám định BHYT ngày càng lớn nên phương pháp giám định thủ công không thể đáp ứng được. Bên cạnh đó, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cùng những sức ép về tự chủ tài chính của cơ sở y tế làm cho tình trạng gian lận, lạm dụng quỹ KCB BHYT có những diễn biến phức tạp.

Trong bối cảnh cách mạng 4.0 hiện nay, ứng dụng công nghệ, tin học hóa là một yêu cầu bắt buộc, đồng thời cũng là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. Hệ thống Thông tin giám định BHYT được xây dựng và triển khai chính là công cụ quan trọng để đổi mới phương pháp, tư duy giám định, nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Sau 3 năm triển khai thực hiện giám định điện tử kết hợp với giám định truyền thống, kết quả giám định được ghi nhận trên Hệ thống và những phản hồi từ các địa phương cho thấy đã có những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung.

Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần KCB được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện. Đây chính là kênh truyền thông hiệu quả về BHYT.

Với các cơ sở KCB, Hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh. Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết. So với năm 2018, năm 2019 bình quân xét nghiệm giảm 1,23%, chẩn đoán hình ảnh giảm 2,38%, thuốc giảm 0,35%, ngày điều trị bình quân giảm 7,54%, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi KCB BHYT mỗi năm.

Trong công tác giám định, 12 quy trình nghiệp vụ được điện tử hóa và thực hiện trên Hệ thống, việc kết hợp giám định tự động và giám định chủ động đem đến hiệu quả đáng kể, số chi không hợp lý đã giảm trừ lên đến hàng nghìn tỷ đồng. Nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong KCB đã được phát hiện và xử lý.

Đem lại lợi ích thiết thực cho người dân

Sau 3 năm triển khai, Hệ thống giám định BHYT đã liên thông với các phần mềm khác của Ngành BHXH để quản lý tạm ứng, thanh toán với cơ sở KCB, hoàn thiện cơ sở dữ liệu hộ gia đình, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT. Với các cơ quan quản lý, dữ liệu đang được khai thác để xây dựng Hồ sơ sức khỏe người dân đồng thời sử dụng để tính toán, xây dựng, đổi mới phương thức thanh toán tại Việt Nam.

Theo ông Dương Tuấn Đức, có thể khẳng định, việc vận hành đồng bộ Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người dân, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT.

Hệ thống được xây dựng với những công nghệ, kỹ thuật hiện đại, các cấu phần, chức năng được phát triển theo hướng mở để thực hiện nhiều yêu cầu nghiệp vụ phức tạp và cập nhật, điều chỉnh kịp thời.

Ông Dương Tuấn Đức cũng cho biết, với Hệ thống này, lần đầu tiên BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

Hiện nay, để hạn chế thấp nhất lạm dụng, gian lận trong KCB BHYT, các cơ quan sẽ tiếp tục hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về KCB và về BHYT, bổ sung các chế tài đủ tính răn đe đối với các hành vi trục lợi, lạm dụng BHYT, thay đổi phương thức thanh toán, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ của các ngành, các cấp và các cơ sở KCB, bên cạnh đó chú trọng công tác truyền thông, giáo dục pháp luật về BHYT.

Thu Cúc