Hệ thống thông tin giám định BHYT: Ngăn ngừa trục lợi, lạm dụng quỹ

Ai cũng kỳ vọng, khi hệ thống hoạt động “trơn tru” sẽ ngăn chặn tận cùng các hành vi trục lợi và lạm dụng quỹ BHYT.

Những gian khó đã qua

Nhớ lại khoảng thời gian tháng 7, tháng 8/2016, khi mọi công sức và nhân lực đều dốc cho triển khai hệ thống giám định, anh Tạ Việt Cường - Tổ trưởng Tổ CNTT, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện (BV) Đa khoa Đống Đa khó có thể quên. Anh Cường kể lại, cả Phòng có 4 người làm kỹ thuật, bên công ty phần mềm hỗ trợ thêm 2 người, BV huy động thêm các bác sĩ, điều dưỡng ở các khoa phòng mà công việc lúc nào cũng “ngập đầu”, nhiều hôm đang vào guồng, cả đội ở lại làm việc thâu đêm. Là hệ thống được lập trình bằng các thông số nên mọi dữ liệu đều phải chuẩn xác 100%. Cũng vì vậy, các dữ liệu về dịch vụ, kỹ thuật, danh mục thuốc được mã hóa phải khớp với dữ liệu của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam từng câu chữ, từng dấu cách, dấu chấm, dấu phẩy. Quá trình khớp dữ liệu của BV gửi lên cổng đầu mối của BHXH Việt Nam gọi là “ánh xạ”. “Mỗi lần gửi dữ liệu lên để ánh xạ, tất cả anh em đều như nín thở chờ kết quả, đến khi kết quả báo thành công mới thở phào nhẹ nhõm” - anh Cường cho biết.

Hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám. Ảnh: Hà Ngân

Hơn một tháng trời quyết tâm hoàn thiện việc mã hóa các danh mục, đến khi chạy thử lại hàng trăm vấn đề khác nảy sinh từ hệ thống. “Vấp đến đâu thì anh em lại ngồi lại để bàn bạc và tìm cách tháo gỡ, lúc ấy nó vừa là trách nhiệm để kịp tiến độ vừa là cái “máu nghề nghiệp” của mình” - anh Cường tâm sự. Tại BV Đa khoa huyện Chương Mỹ, anh Đặng Hữu – cán bộ CNTT của BV cho biết, lúc hệ thống mới đưa vào chạy thử phải mất 5 - 10 phút mới có thể đẩy được một bộ hồ sơ lên cổng giám định. Vậy nhưng, đến thời điểm này, hệ thống hạ tầng đã được hoàn thiện, phần mềm được nâng cấp, thời gian đẩy một hồ sơ đã rút ngắn. Trung bình mỗi ngày, BV đẩy từ 500 – 600 hồ sơ bệnh nhân khám ngoại trú BHYT và bệnh nhân nội trú thanh toán ra viện. BV Đống Đa mỗi ngày cũng đẩy khoảng 500 hồ sơ. Sau khi cập nhật dữ liệu từ các khoa phòng, thời gian đẩy lên hệ thống cũng chỉ mất khoảng 45 phút.

Để vượt qua được những gian khó trên, phải kể đến sự quyết tâm của BHXH Việt Nam nói chung và sự vào cuộc quyết liệt của BHXH Hà Nội. Ông Nguyễn Đức Hòa – Phó Giám đốc BHXH Hà Nội chia sẻ: “Có hôm gần 12 giờ đêm, anh em phòng công nghệ gọi điện vui mừng báo cáo đã xử lý được lỗi trong hệ thống khi đẩy dữ liệu. Thế mới thấy được sự nhiệt huyết và quyết tâm của cả ngành trong triển khai vấn đề này”.

Minh bạch trong quản lý quỹ

Theo đánh giá của nhà thầu, Hệ thống Thông tin giám định BHYT là một trong những dự án phức tạp nhất của DN CNTT này. Bởi lẽ, bản thân chính sách BHYT đã là một lĩnh vực nhạy cảm, có độ “mở” lớn, cần bổ sung liên tục, đặt ra nhiều “đề bài” cho DN CNTT để đảm bảo đúng, đủ nguyên tắc giám định BHYT. Thực tế sau một thời gian triển khai, các đánh giá bước đầu cho thấy, 100% hồ sơ do các cơ sở KCB chuyển tiếp lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm. Phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng, mã thẻ không có trong cơ sở dữ liệu phát hành thẻ.

Về phía BHXH Việt Nam, phần mềm này là một trong những nội dung quan trọng để BHXH Việt Nam tiến tới mục tiêu hiện đại hóa ngành BHXH, sẵn sàng triển khai thực hiện giao dịch điện tử lĩnh vực BHYT ngay khi Nghị quyết của Chính phủ về Giao dịch điện tử lĩnh vực BHXH, BHYT, BH thất nghiệp được ban hành, dự kiến có hiệu lực trong năm 2017. Khi hệ thống được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên. Người dân KCB BHYT được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi KCB. Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng đã thực hiện... Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế, Tài chính... Đối với cơ quan BHXH, Hệ thống Thông tin giám định BHYT là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT. Theo dõi được tình hình sử dụng Quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB từng giờ, từng ngày, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để kịp thời chấn chỉnh các sai phạm, giảm sức ép lên công tác giám định BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng lớn.

Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%) và đã chuẩn hóa danh mục dùng chung, bao gồm: 316.645 dịch vụ kỹ thuật; 186.413 danh mục thuốc; 12.440 danh mục vật tư y tế. Giám định quý IV/2016 cho thấy, cơ sở KCB đề nghị thanh toán tới 1.359 tỷ đồng, trong đó hệ thống điện tử đã từ chối thanh toán 7,3 tỷ đồng và cảnh báo (từ chối một phần) 98,4 tỷ đồng. Đặc biệt, phần mềm cũng lọc được số bệnh nhân KCB nhiều lần.

Việc sử dụng hệ thống này không chỉ là thay đổi thói quen, mà ảnh hưởng đến lợi ích của một số người muốn trục lợi. Qua kiểm tra ở một số địa phương, đã phát hiện nhiều sai phạm và các đơn vị phải xuất toán 200 tỷ đồng, trong khi chi phí dịch vụ kỹ thuật cho cả hệ thống trong một năm chỉ 150 tỷ đồng. Để giải quyết khó khăn vướng mắc, ngành y tế, cơ quan BHXH và các DN cung cấp dịch vụ CNTT lớn phải đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các BV trên tinh thần hỗ trợ các DN đang vận hành hệ thống tin học hiện có, để tạo thuận lợi cho việc chiết xuất dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực. BV nào, nơi nào cố tình không làm là có biểu hiện tiêu cực. Nơi nào chậm kết nối, BHXH Việt Nam cần xuống kiểm tra ngay việc thanh toán BHYT. Chúng ta phải cương quyết làm.

Phó Thủ tướng Chính phủ

Vũ Đức Đam

Trần Nga