Hỏi - đáp về chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

- Ông Nguyễn Phi Hiền, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh: Tại khoản 1, Điều 15. Thủ tục KCB BHYT của Nghị định 146/2018/NĐ- CP quy định như sau: “Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác”.

Do đó, nếu không mang theo thẻ BHYT, người bệnh được coi là không thực hiện đúng thủ tục KCB BHYT. Theo đó, người bệnh sẽ được tổ chức BHYT trực tiếp thanh toán chi phí KCB.

- Theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật BHYT: “Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp”:

+ Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 26, 27, 28.

+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

- Như vậy, khi quên mang thẻ BHYT, người bệnh sẽ phải tự mình thanh toán toàn bộ chi phí tại bệnh viện nơi mình điều trị rồi sau đó mới làm thủ tục để được Quỹ BHYT thanh toán một phần chi phí KCB. BHXH đang tiến tới tích hợp dữ liệu cá nhân tham gia BHXH, BHYT trên ứng dụng BHXH số -VssID. Nếu người tham gia cài đặt VssID và được cơ quan BHXH cấp tài khoản trên điện thoại thông minh thì có thể thay thế thẻ BHYT khi đi KCB.

- Tuần vừa rồi, trên đường đi làm tôi bị tai nạn giao thông và gãy 3 răng. Lúc sự việc xảy ra thì người gây tai nạn cho tôi đi mất nên không có biên bản tai nạn giao thông của cơ quan chức năng. Còn tôi thì do răng bị gãy nên ngay ngày hôm đó có gọi điện báo cho công ty để xin nghỉ và đến nha khoa tư nhân để sơ cứu và ghép lại răng. Sau khi hoàn tất, bên nha khoa chỉ cung cấp được cho tôi phiếu quá trình điều trị sơ cứu có ghi rõ giá tiền đã thanh toán và 1 bản chụp X-quang. Nhưng khi tôi nộp 2 giấy tờ đó cho công ty để xin trợ cấp tai nạn lao động (TNLĐ) thì phía công ty bảo thiếu hồ sơ và giá tiền điều trị cao (gần 10 triệu đồng) nên không thể hưởng bảo hiểm được. Vậy trường hợp của tôi có thật sự thiếu hồ sơ, không đáp ứng đủ yêu cầu như những gì mà công ty trả lời?

- Ông Nguyễn Phi Hiền, Phó Giám đốc BHXH tỉnh: Điều kiện để hưởng chế độ TNLĐ, bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc; ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động; trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý; suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên. Hồ sơ để hưởng chế độ TNLĐ: Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa. Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị TNLĐ, văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ, bệnh nghề nghiệp theo Mẫu số 05A-HSB. Trường hợp thanh toán phí giám định y khoa thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện giám định y khoa.

TƯỜNG VY (thực hiện)