Hướng tới tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt 100% dân số vào năm 2030

Nhằm hiện thực hóa mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân và phù hợp với mô hình chính quyền địa phương 2 cấp, vừa qua, Ban Bí thư ban hành Chỉ thị số 52-CT/TW về thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân trong giai đoạn mới.

Mặc dù tỷ lệ người dân tham gia Bảo hiểm y tế tăng nhanh, vẫn còn hơn 5% số dân chưa tham gia. Số người không tham gia chủ yếu là các nhóm đối tượng kinh tế eo hẹp, lệ thuộc gia đình hoặc lao động không có việc làm ổn định.

Trước đó, ngày 7/9/2009, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW về “Đẩy mạnh công tác Bảo hiểm y tế trong tình hình mới” nhằm thực hiện các mục tiêu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Theo đó, tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế tăng từ 58% năm 2009 lên 94,26% năm 2024, tương ứng khoảng 95,5 triệu người.

Cùng thời gian đó, số lượt người có thẻ Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh tăng từ 88,6 triệu lượt (năm 2009) lên 183,6 triệu lượt (năm 2024). Quyền lợi về khám, chữa bệnh của người tham gia Bảo hiểm y tế cũng ngày càng được mở rộng khi danh mục thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật được sử dụng theo năng lực chuyên môn.

Theo số liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội, tính đến tháng 9/2025, số lượt khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế lũy kế đạt 143,8 triệu lượt, với số tiền chi Bảo hiểm y tế là 119.283 tỷ đồng.

Theo Thứ trưởng Thường trực Bộ Y tế Vũ Mạnh Hà, trong 2 năm 2023-2024 cũng như trong suốt thời gian triển khai Chỉ thị số 38-CT/TW, Chính phủ, các bộ, ngành và địa phương đã lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện cơ bản đầy đủ các nhiệm vụ, chỉ tiêu, chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế; trong đó một số nhiệm vụ, chỉ tiêu đã hoàn thành vượt mức.

Tính đến hết năm 2024, toàn quốc có 13.395 cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, trong đó có 1.793 cơ sở công lập và hơn 10.390 trạm y tế xã, phường. Ngoài ra, còn có 1.212 cơ sở y tế tư nhân tham gia sâu rộng vào công tác khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, góp phần giảm tình trạng quá tải cho các bệnh viện công lập.

Còn Vụ trưởng Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) Trần Thị Trang cho biết, trong 9 tháng năm 2025, đơn vị này đã quán triệt và triển khai thực hiện nghiêm, hiệu quả các Nghị quyết của Đảng, kết luận, chỉ đạo của Bộ Chính trị, Ban Bí thư, Nghị quyết của Quốc hội.

Về phân cấp, phân quyền theo mô hình chính quyền địa phương 2 cấp, Vụ Bảo hiểm y tế đã tham mưu, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi để chuyển tiếp một số giấy tờ, thủ tục cho các cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, đảm bảo tiến độ thông suốt và không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia.

Mặc dù tỷ lệ người dân tham gia Bảo hiểm y tế tăng nhanh, vẫn còn hơn 5% số dân chưa tham gia. Số người không tham gia chủ yếu là các nhóm đối tượng kinh tế eo hẹp, lệ thuộc gia đình hoặc lao động không có việc làm ổn định.

Bên cạnh đó, quá trình triển khai Chỉ thị số 38-CT/TW cũng bộc lộ một số bất cập như một số cấp ủy, tổ chức đảng và chính quyền chưa quan tâm đúng mức trong lãnh đạo, chỉ đạo, kiểm tra, giám sát và giải quyết các vướng mắc; công tác tuyên truyền, vận động ở một số nơi còn hình thức, hiệu quả thấp; cơ chế, chính sách chưa đồng bộ; công tác giám định Bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh còn vướng mắc; chất lượng khám, chữa bệnh tại y tế cơ sở và vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn chưa đáp ứng yêu cầu.

Để thực hiện mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 52-CT/TW nhằm khắc phục những hạn chế của Chỉ thị số 38-CT/TW và điều chỉnh phù hợp cho mô hình chính quyền 2 cấp.

Chỉ thị số 52 đã đặt ra định hướng, nhiệm vụ và giải pháp trọng tâm nhằm thực hiện hiệu quả mục tiêu Bảo hiểm y tế toàn dân. Theo đó, đến năm 2026, tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế phải đạt hơn 95% và hướng tới phủ kín toàn dân vào năm 2030.

Thứ trưởng Bộ Y tế Vũ Mạnh Hà cho biết, Bộ Y tế sẽ tính toán căn cơ, khoa học, sát thực tiễn và đúng quy định pháp luật trong công tác phối hợp với các bộ, ngành, sở y tế của 34 tỉnh, thành phố nhằm đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin, không để tồn đọng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Bộ cũng phối hợp xây dựng định mức thanh toán thí điểm chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo hồ sơ bệnh án điện tử, đồng thời tiếp tục hoàn thiện hành lang pháp lý để giải quyết khó khăn, vướng mắc của các cơ sở khám, chữa bệnh về thanh toán Bảo hiểm y tế.

Liên quan tới công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3276/QĐ-BYT về việc áp dụng danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh và mã nhiên liệu phục vụ việc gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo quyết định, Bộ Y tế chính thức bãi bỏ Phụ lục 5 danh mục mã xăng dầu và mã đối tượng ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT ngày 15/2/2023 và Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025.

Việc thay thế này nhằm hoàn thiện hệ thống mã hóa dùng chung, phục vụ việc quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế qua hệ thống dữ liệu điện tử.

Từ ngày 1/7/2025 đến 17/10/2025, nếu cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng mã đối tượng khác với quy định mới, thì cần trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và gửi hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Việc này phải đảm bảo quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo đúng quy định.

Trường hợp các cơ sở không thực hiện trích xuất và gửi lại hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành giám định theo mã đối tượng đã sử dụng, với điều kiện vẫn phải đảm bảo đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người bệnh.

Trong thời gian chuyển tiếp từ nay đến hết ngày 31/12/2025, nếu việc áp dụng mã mới gặp khó khăn do nguyên nhân khách quan, cơ sở y tế vẫn có thể trích xuất lại dữ liệu và gửi hồ sơ thay thế, đảm bảo tính thống nhất và chính xác trong thanh toán chi phí.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thuộc Bộ Tài chính sẽ thực hiện tiếp nhận lại toàn bộ dữ liệu điện tử từ các cơ sở y tế nhằm bảo đảm sự đồng bộ, thống nhất và chính xác của dữ liệu chung trong phạm vi toàn quốc.

Danh mục mã đối tượng mới quy định rõ quyền lợi bảo hiểm y tế theo từng trường hợp cụ thể. Theo đó, người bệnh khám đúng nơi đăng ký ban đầu sẽ được hưởng 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế. Người khám tại cơ sở cấp ban đầu khác như trạm y tế, phòng khám y học gia đình, quân, dân y… vẫn được hưởng 100% chi phí, không phụ thuộc mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, người khám bệnh theo giấy chuyển tuyến hoặc phiếu hẹn khám lại, người hiến bộ phận cơ thể và trẻ sơ sinh điều trị ngay sau sinh cũng được hưởng 100% chi phí.

Trường hợp người bệnh khám ngoại trú tại các cơ sở y tế cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, từ ngày 1/7/2026 sẽ được hưởng 50% chi phí; trước thời điểm này, nhóm này không được hưởng bảo hiểm y tế.

Người bệnh khám không đúng tuyến tại cơ sở tuyến trung ương chỉ được hưởng 40% chi phí nội trú, không được thanh toán chi phí ngoại trú. Trường hợp cấp cứu, người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sinh sống ở vùng khó khăn, xã đảo sẽ được hưởng 100% chi phí bảo hiểm y tế.

Đối với các trường hợp lĩnh thuốc theo giấy hẹn, người được ủy quyền nhận thuốc hoặc khi cơ sở y tế chuyển thuốc đến tận nơi cho người bệnh trong điều kiện dịch bệnh nhóm A hoặc tình huống bất khả kháng, người bệnh vẫn được bảo đảm hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định.

Bộ Y tế cũng lưu ý, mã đối tượng đến khám chữa bệnh sẽ do cơ sở y tế xác định sau khi kết thúc quá trình khám hoặc điều trị và được gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội dưới dạng dữ liệu XML. Trong trường hợp một người bệnh thuộc nhiều nhóm đối tượng, cơ sở y tế sẽ lựa chọn mã theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống dưới trong danh mục quy định.

D.Ngân