Khi nào người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh?

Theo quy định hiện hành, người bệnh còn phải đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm tài chính và phạm vi KCB được hưởng.

Phải đáp ứng nhiều điều kiện

Người dân được chữa bệnh hưởng BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Ảnh: Hạnh Dung

BHYT là chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân giảm gánh nặng chi phí khi không may mắc bệnh, đặc biệt với những trường hợp điều trị dài ngày, bệnh nặng hoặc phải sử dụng các kỹ thuật y tế có chi phí cao. Trong đó, quyền lợi đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được nhiều người quan tâm.

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15 và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, người tham gia BHYT có thời gian tham gia từ đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng khi đáp ứng đồng thời các điều kiện theo quy định.

Cụ thể, người bệnh phải có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên; có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm tài chính lớn hơn 6 lần mức tham chiếu; đồng thời việc KCB thuộc các trường hợp được tính hưởng quyền lợi này theo quy định pháp luật.

Như vậy, chỉ có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng chưa đạt ngưỡng cùng chi trả nêu trên thì người bệnh chưa được hưởng quyền lợi miễn cùng chi trả theo điều kiện này. Ngược lại, nếu đã đạt ngưỡng chi phí cùng chi trả nhưng chưa đủ 5 năm liên tục, người bệnh cũng chưa đáp ứng đầy đủ điều kiện để được hưởng quyền lợi nói trên.

Điều đáng lưu ý là mức hưởng 100% ở đây được áp dụng đối với chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng BHYT, không phải toàn bộ số tiền người bệnh phải thanh toán tại bệnh viện. Các khoản ngoài phạm vi được hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc phần chi phí không thuộc trách nhiệm thanh toán của quỹ BHYT vẫn có thể do người bệnh tự chi trả.

Ngưỡng cùng chi trả hiện nay là bao nhiêu?

Bác sĩ khám mắt cho bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Ảnh: Hạnh Dung

Theo quy định, ngưỡng cùng chi trả được xác định bằng 6 lần mức tham chiếu. Từ ngày 1-7-2026, mức tham chiếu được áp dụng tương ứng với mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng. Theo đó, số tiền cùng chi trả BHYT cần đạt để được hưởng quyền lợi là lớn hơn 15,18 triệu đồng trong năm.

Ví dụ, ông A. tham gia BHYT liên tục 7 năm, có mức hưởng thông thường là 80%. Trong năm 2026, ông nhiều lần khám và điều trị tại các cơ sở y tế theo đúng quy định. Sau khi tổng hợp các lần KCB đủ điều kiện tính hưởng, số tiền cùng chi trả của ông đạt 16 triệu đồng.

Do số tiền này lớn hơn 15,18 triệu đồng và đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nên ông A. đáp ứng điều kiện về thời gian và ngưỡng cùng chi trả. Từ thời điểm đồng thời đáp ứng đủ các điều kiện, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng cho các lần KCB đủ điều kiện theo quy định đến hết ngày 31-12-2026.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm và thời điểm người tham gia đủ 5 năm liên tục; thông báo dữ liệu trên hệ thống tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Cơ sở KCB căn cứ thông tin này để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả.

Để tránh bỏ sót quyền lợi, người tham gia BHYT cần kiểm tra thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng VssID, đồng thời theo dõi quá trình KCB và số tiền cùng chi trả trong năm.

Khi điều trị tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh nên giữ lại các chứng từ liên quan nếu cần đối chiếu thông tin. Trường hợp dữ liệu về thời gian tham gia hoặc số tiền cùng chi trả chưa đầy đủ, người dân nên liên hệ cơ quan BHXH để được kiểm tra, hướng dẫn cập nhật.

Một điểm cần lưu ý là từ ngày 1-7-2025, theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, việc xác định quyền lợi miễn cùng chi trả được thực hiện trên cơ sở dữ liệu và phối hợp giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB. Người bệnh không nên mặc nhiên áp dụng quy trình cũ về việc tự nộp hồ sơ để nhận thanh toán trực tiếp phần vượt ngưỡng như trước đây.

Bên cạnh đó, quyền lợi 100% do tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không thay thế các quy định về điều kiện KCB BHYT. Người bệnh cần thực hiện đúng quy định về đăng ký KCB ban đầu, chuyển cơ sở KCB hoặc thuộc trường hợp được pháp luật cho phép để được xác định mức hưởng phù hợp.

Việc nắm rõ các điều kiện và chủ động theo dõi quá trình tham gia BHYT giúp người dân sử dụng hiệu quả chính sách an sinh, giảm gánh nặng tài chính khi điều trị bệnh. Đặc biệt, với những người mắc bệnh mạn tính hoặc phải điều trị nhiều lần trong năm, việc kiểm tra thời gian tham gia và số tiền cùng chi trả sẽ giúp bảo đảm quyền lợi theo đúng quy định pháp luật.