Kinh nghiệm của một số nước về mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế

Ảnh minh họa. Nguồn: internet

Các biện pháp mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế

Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, tại hầu hết các nước đã đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, việc mở rộng BHYT ở khu vực nông thôn thường diễn ra ở giai đoạn cuối cùng. Cụ thế, tại Bỉ, cần 40 năm (từ 1890 đến 1930) để tăng độ bao phủ BHYT từ 7% lên 60% và cần thêm 35-37 năm nữa để mở rộng BHYT đến đối tượng nông dân nhằm đạt tỷ lệ bao phủ BHYT khoảng 96% dân số. Tại Đức cần 47 năm để tăng độ bao phủ BHYT từ 10% lên 50% (1883 đến 1930) nhưng phải mất thêm 58 năm nữa để nâng tỷ lệ bao phủ BHYT lên 88%, trong đó bao gồm cả nhóm lao động phi chính quy tại khu vực nông thôn. Tại Hàn Quốc, việc thực hiện BHYT bắt buộc đối với nhóm lao động phi chính quy ở thành thị và nông thôn diễn ra vào giai đoạn cuối cùng của lộ trình thực hiện BHYT toàn dân và cũng phải mất 12 năm chương trình BHYT quốc gia mới bao phủ hết nhóm phi chính quy.

Để thực hiện việc mở rộng độ bao phủ BHYT, các quốc gia thường áp dụng 2 chính sách khá hiệu quả, đó là: (1) Sử dụng ngân sách nhà nước (NSNN) để thực hiện mở rộng BHYT; (2) Quy định tham gia BHYT hộ gia đình thay vì cá nhân.

Sử dụng ngân sách nhà nước để tăng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế

Kinh nghiệm nhiều nước triển khai tăng tỷ lệ bao phủ BHYT cho thấy, trong quá trình mở rộng diện bao phủ của BHYT tới nhóm dân cư ở khu vực phi chính quy không thể thiếu được vai trò tài trợ của NSNN, đặc biệt tại các nước đang phát triển.

Để thực hiện việc mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế, các quốc gia thường áp dụng 2 chính sách khá hiệu quả, đó là: (1) Sử dụng ngân sách nhà nước để thực hiện mở rộng bảo hiểm y tế; (2) Quy định tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thay vì cá nhân.

Tại Malaysia, tất cả dịch vụ y tế cung ứng tại vùng nông thôn được chi trả từ NSNN và người dân được sử dụng miễn phí. Đây chủ yếu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh ngoại trú còn dịch vụ bệnh viện được cung cấp tại các bệnh viện phần lớn nằm tại khu vực thành thị. Tuy nhiên, dịch vụ do các bệnh viện này cung cấp cũng được NSNN bao cấp phần lớn. Để đạt mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân, Chính phủ Malaysia dự kiến phát triển BHYT thông qua việc thiết lập Hệ thống tài chính y tế quốc gia. NSNN sẽ cung cấp tài chính cho người nghèo, người tàn tật, công chức và người nghỉ hưu tham gia BHYT. Như vậy, khi triển khai hệ thống này, vai trò của nhà nước trong cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe tại Malaysia càng lớn.

Tại Trung Quốc, chương trình BHYT nông thôn mới dành cho đối tượng người dân nông thôn là một ví dụ điển hình minh chứng cho sự thành công của việc mở rộng độ bao phủ BHYT vùng nông thôn với quyết tâm chính trị và sự hỗ trợ cơ bản về tài chính. Bắt đầu từ năm 2003, với tỷ lệ bao phủ BHYT vùng nông thôn chỉ là 13% nhưng sau 5 năm tỷ lệ này đã tăng lên là 92% và đến năm 2011 đạt 95%. Mức trợ cấp từ ngân sách trung ương và ngân sách địa phương cho BHYT tăng dần qua các năm (từ mức 66% lên 80% và mới đây là 90% mệnh giá BHYT).

Tại Thái Lan nổi tiếng với chương trình 30 Bạt để đạt mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Đây là chương trình chăm sóc sức khỏe cho tất cả công dân Thái Lan chưa tham gia chương trình BHYT, chủ yếu là đối tượng nông dân và lao động tự do bằng nguồn tiền từ ngân sách. Những người tham gia chương trình này phải đăng ký với các cơ sở y tế, được cấp một thẻ BHYT miễn phí và đóng một khoản tiền là 30 Bạt (tương đương 0,75 USD) cho mỗi lần khám chữa bệnh ngoại trú hoặc điều trị nội trú; Thuốc kê đơn được cấp miễn phí. Theo chương trình chăm sóc sức khỏe này, tỷ lệ người dân không có BHYT ở Thái Lan đã giảm từ mức 30% năm 2000 xuống còn 5% năm 2003.

Quyết định dùng NSNN hỗ trợ để chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng còn lại trong dân số ở Thái Lan hay mở rộng BHYT cho khu vực nông thôn ở Trung Quốc đều được đưa ra trong bối cảnh các quốc gia này đang trong thời điểm thu nhập bình quân đầu người trong khoảng 2.000 USD. Điều này cho thấy, vai trò quan trọng của NSNN trong việc mở rộng độ bao phủ BHYT toàn dân trong điều kiện nền kinh tế đang phát triển ở mức thấp và trung bình thấp. Các tài liệu quốc tế cũng đề cập tới một vấn đề là việc mở rộng BHYT thường gắn liền với sự phát triển của kinh tế. Thành công của Hàn Quốc trong việc mở rộng nhanh chóng độ bao phủ toàn dân bao gồm cả nông dân và tự doanh chủ yếu có được nhờ sự tăng trưởng kinh tế ở mức cao (GNP tăng ở mức 13,3% giai đoạn 1977 – 1989).

Quy định tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo hộ gia đình thay vì cá nhân

Trong nỗ lực thực hiện BHYT toàn dân, nhiều nước đã ban hành Luật quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình thay vì cá nhân.

Tại Mông Cổ, Luật BHYT được ban hành từ năm 1994, với những thay đổi chính sách quan trọng: (i) Chuyển đơn vị tham gia BHYT từ cá nhân sang hộ gia đình; (ii) Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế cho BHYT phải được công nhận chất lượng; (iii) Thực hiện thanh toán theo định suất đối với bệnh viện. Mông Cổ rất chú trọng đến việc nâng cao hệ thống quản lý thông tin và năng lực của cơ quan BHYT trong việc đạt các thỏa thuận với các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế.

Tại Đài Loan, BHYT được triển khai thực hiện từ năm 1995 theo hình thức bắt buộc với tất cả mọi người dân. Tỷ lệ bao phủ hiện nay là 99% dân số. Đài Loan áp dụng chính sách người lao động phải đóng BHYT cho người ăn theo.

Tại Nhật Bản, rà soát lộ trình thực hiện bao phủ BHYT toàn dân ở nước này cho thấy, việc thực hiện BHYT bắt buộc được bắt đầu trước hết đối với khu vực lao động chính thức từ năm 1927, đến năm 1938 chương trình BHYT cộng đồng dành cho các đối tượng lao động phi chính thức được khởi động; Theo đó, những người không phải là lao động hưởng lương trong các DN bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên địa bàn cư trú. Năm 1943, chương trình BHYT cho thân nhân người lao động được triển khai. Quy định bắt buộc đóng góp tham gia BHYT được thực hiện nghiêm ngặt thông qua kiểm soát thu nhập cá nhân hàng năm của các đối tượng không thuộc khu vực chính thức. Nhật Bản đạt bao phủ BHYT bắt buộc năm 1961.

Tính đến tháng 6/2019, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện đạt gần 90%. Số còn lại là nhóm khó vận động tham gia bảo hiểm y tế, do chủ yếu thuộc nhóm đối tượng lao động phi chính quy, chủ yếu làm nông nghiệp, lâm nghiệp và ngư nghiệp. Việc không tuân thủ đóng bảo hiểm y tế cho người lao động của các doanh nghiệp tư nhân là tình trạng khá phổ biến hiện nay.

Tại Hàn Quốc, Luật BHYT được ban hành năm 1963, Chính phủ nước này xác định mục tiêu BHYT toàn dân trong bối cảnh chủ yếu là các mô hình BHYT tự nguyện cộng đồng. Đến năm 1977, Hàn Quốc áp dụng quy định tham gia BHYT bắt buộc với các DN. Quy định tham gia bắt buộc mở rộng dần tới các đối tượng trong xã hội, đến năm 1989, Hàn Quốc tuyên bố đạt mục tiêu BHYT toàn dân.

Để đạt BHYT toàn dân nhất thiết phải có quy định bắt buộc tham gia. Đây là kết luận được đưa ra trong nhiều phân tích quốc tế về kinh nghiệm thực hiện BHYT xã hội. Theo phân tích của các chuyên gia, trong số các yếu tố làm hạn chế việc mở rộng bao phủ BHYT, việc không triển khai BHYT cho thân nhân người lao động là một yếu tố đầu tiên được kể đến. Chọn hình thức tham gia theo hộ gia đình vừa đẩy nhanh việc mở rộng độ bao phủ, tăng mức độ chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia BHYT, giảm tình trạng lựa chọn ngược.

Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Tại Việt Nam, việc sử dụng ngân sách và quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình đã được áp dụng nhằm mở rộng độ bao phủ BHYT. Cụ thể là Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13 năm 2014 của Quốc hội cũng đã quy định việc NSNN sẽ chi trả kinh phí mua thẻ BHYT cho nhóm đối tượng yếu thế như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi trên 80 tuổi và người có công với Cách mạng; hỗ trợ 70% mệnh giá thẻ cho đối tượng cận nghèo, hỗ trợ 50% mệnh giá cho đối tượng học sinh sinh viên. Hình thức mua thẻ BHYT theo hộ gia đình cũng được áp dụng theo quy định của Luật.

Tính đến tháng 6/2019, tỷ lệ bao phủ BHYT ở Việt Nam hiện đạt gần 90%. Số còn lại là nhóm khó vận động tham gia BHYT, do chủ yếu thuộc nhóm đối tượng lao động phi chính quy, chủ yếu làm nông nghiệp, lâm nghiệp và ngư nghiệp. Việc không tuân thủ đóng BHYT cho người lao động của các DN tư nhân là tình trạng khá phổ biến hiện nay.

Việc sử dụng NSNN để đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT đặt ra vấn đề khi có sự điều chỉnh thay đổi chính sách, dễ có sự biến động về tỷ lệ tham gia BHYT theo hướng giảm xuống, nhất là với nhóm được hỗ trợ mệnh giá đóng ở mức cao. Tại một số tỉnh, thành phố, việc huy động ngân sách địa phương hỗ trợ mức đóng với một số nhóm đối tượng (cận nghèo, hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp, học sinh, sinh viên...) sẽ là khó khăn đối với việc duy trì và mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT trong điều kiện thu ngân sách của địa phương có hạn.

Đối với những đối tượng không được hỗ trợ, Luật BHYT sửa đổi năm 2014 đã quy định hình thức tham gia BHYT theo hộ gia đình. Số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện/theo hộ gia đình có xu hướng tăng qua các năm. Năm 2008, số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện (theo quy định của Luật BHYT 2008) mới chỉ đạt 3,7% dân số, tương ứng khoảng 3,1 triệu người tham gia; đến năm 2017, tỷ lệ tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình đạt gần 16% dân số, tương ứng khoảng 14,9 triệu người; tính đến tháng 3/2018, số tham gia ở nhóm này là gần 15,4 triệu người.

Tuy nhiên, việc triển khai BHYT hộ gia đình còn nhiều bất cập. Nhận thức của người dân về trách nhiệm tham gia BHYT theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro còn hạn chế, nhiều người vẫn quan niệm ốm mới mua BHYT (mặc dù Luật BHYT sửa đổi năm 2014, nhóm hộ gia đình chuyển thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc). Một nguyên nhân nữa khiến tỷ lệ tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa cao là mức đóng BHYT cho cả gia đình vẫn là khá lớn đối với nhiều gia đình có thu nhập và mức sống dưới trung bình nhưng không thuộc diện được hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT.

Tài liệu tham khảo:

1. Tạp chí Bảo hiểm xã hội: Mở rộng diện bao phủ BHYT, coi trọng phát triển ổn định, bền vững (26/8/2018);

2. Hyoung - Sun Jeong (2010), Expanding health insurance coverage to informal sector populations: Experience from Republic of Korea, Background paper, World Health Report 2010;

3. Ramesh, Xun Wu (2008), "Realigning public and private health care in southeast Asia", The Pacific Review, 21(2), pp. 171-187;

4. William C. Hsiao, R.Paul Shaw, eds. Social health insurance for developing nations. 2007, World Bank: Washington DC;

5. Bureau of National Health Insurance of Taiwan (2010), Health insurance profile in Taiwan;

6. Sarah L Barber and Lan Yao (2010), Health Insurance systems in China: A briefing note, Background paper No 37, World Health Report;

7. World Bank (2010), The Path to intergrated insurance systems in China, China Health Policy Notes.

Trương Thục Linh - Viện Chiến lược và Chính sách y tế (Bộ Y tế)

Bài đăng trên Tạp chí Tài chính kỳ 2 tháng 9/2019