Mất kết luận điều tra vụ tai nạn, gia đình chờ bảo hiểm: OPES cần làm rõ điều gì?

Sau khi người thân tử vong vì tai nạn giao thông, một gia đình ở Ninh Bình đã bổ sung hồ sơ bệnh viện, đơn tường trình có xác nhận của công an nhưng vẫn chưa được giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Đáng chú ý, vướng mắc chủ yếu liên quan đến bản kết luận giải quyết vụ tai nạn đã bị thất lạc. Dù gia đình nhiều lần đề nghị xem xét những tài liệu bổ sung, Công ty Cổ phần Bảo hiểm OPES vẫn xác định hồ sơ chưa đầy đủ theo quy tắc sản phẩm.

Thất lạc kết luận điều tra, gia đình đã bổ sung những giấy tờ gì?

Theo đơn phản ánh gửi cơ quan báo chí, ông Phạm Văn Cử (trú tại tỉnh Ninh Bình) cho biết, cha ông là ông Phạm Văn Sỹ gặp tai nạn giao thông trên Quốc lộ 1A ngày 2.1.2026.

Sau tai nạn, ông Sỹ được đưa đến Bệnh viện Đa khoa Hà Nam, sau đó chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai cấp cứu. Tuy nhiên, do thương tích nghiêm trọng, ông Sỹ tử vong ngày 3.1.2026.

Hồ sơ bệnh viện ghi nhận nạn nhân bị chấn thương sọ não nặng, chảy máu dưới nhện, phù não lan tỏa và phải thở máy xâm nhập.

Trước đó, ông Sỹ tham gia sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe người vay vốn của Công ty Cổ phần Bảo hiểm OPES, theo hợp đồng số PL-8001600806/00/00.

Sau khi người thân qua đời, gia đình tiến hành thủ tục yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, trong quá trình hoàn thiện hồ sơ, gia đình làm thất lạc tài liệu kết luận giải quyết vụ tai nạn do cơ quan công an cung cấp.

Theo ông Cử, gia đình đã nhiều lần liên hệ cơ quan công an để xin cấp lại nhưng không được đáp ứng.

Ngày 24.4.2026, ông Cử lập đơn tường trình vụ việc, trên văn bản có phần xác nhận, chữ ký và đóng dấu của Công an xã Thanh Lâm.

Ngoài ra, gia đình cung cấp bản thỏa thuận hỗ trợ ngày 26.1.2026 giữa người thân nạn nhân và những người liên quan vụ tai nạn. Văn bản ghi nhận diễn biến va chạm theo thỏa thuận của các bên và khoản hỗ trợ 70 triệu đồng, có chữ ký tại mục đại diện chính quyền.

Cùng với hồ sơ bệnh viện, trích lục khai tử và những giấy tờ liên quan, gia đình đề nghị OPES xem xét giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Tuy nhiên, đến nay, vụ việc vẫn chưa có quyết định giải quyết cuối cùng.

OPES cho rằng hồ sơ thiếu tài liệu của cơ quan công an

Trong Công văn số 1535/2026/CV-OPES ngày 05.10.2026, OPES viện dẫn điểm g khoản 4 Điều 11 Quy tắc và Điều khoản sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe người vay vốn để yêu cầu bổ sung chứng từ liên quan đến vụ tai nạn.

Doanh nghiệp cho rằng hồ sơ y tế có giá trị xác định tình trạng thương tích, nguyên nhân tử vong về mặt y khoa nhưng không thay thế được tài liệu của cơ quan có thẩm quyền về diễn biến, nguyên nhân và trách nhiệm trong vụ tai nạn giao thông.

OPES cũng cho biết đã chủ động gửi công văn và làm việc với Công an xã Thanh Lâm để xác minh vụ việc. Theo thông tin doanh nghiệp báo cáo cơ quan quản lý, hồ sơ giải quyết tai nạn đã được bàn giao cho đại diện gia đình từ ngày 30.03.2026.

Phía OPES xác định do hồ sơ chưa đầy đủ nên doanh nghiệp chưa đủ cơ sở để đưa ra quyết định chấp thuận hoặc từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Trong khi đó, gia đình ông Sỹ cho rằng việc tiếp tục yêu cầu tài liệu đã thất lạc, trong bối cảnh không xin cấp lại được, đang khiến quyền lợi bảo hiểm kéo dài mà chưa có hướng giải quyết cụ thể.

Quy tắc bảo hiểm của OPES quy định thế nào?

Qua nghiên cứu Quy tắc và Điều khoản sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe người vay vốn, ban hành theo Quyết định số 99/2025/QĐ-TGĐ ngày 27.6.2025, một chi tiết đáng chú ý là điểm g khoản 4 Điều 11 quy định hồ sơ trường hợp tai nạn cần có bản sao hợp pháp biên bản tai nạn của cơ quan có thẩm quyền.

Tuy nhiên, điều khoản này không ghi đích danh khách hàng bắt buộc phải cung cấp kết luận điều tra, thông báo kết luận giám định hay quyết định không khởi tố vụ án hình sự.

Quy tắc cũng quy định người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm có trách nhiệm tự thu thập và cung cấp hồ sơ. Đồng thời, OPES được yêu cầu bổ sung bằng chứng, giấy tờ và thực hiện những hoạt động xác minh cần thiết theo quy định.

Như vậy, OPES có căn cứ để yêu cầu khách hàng hoàn thiện hồ sơ, song vấn đề cần làm rõ là các chứng từ bổ sung doanh nghiệp đang yêu cầu có thực sự bắt buộc trong trường hợp cụ thể này hay không.

Mặt khác, việc gia đình đã cung cấp đơn tường trình có xác nhận của công an xã, thỏa thuận hỗ trợ sau tai nạn và hồ sơ bệnh viện cũng cần được doanh nghiệp đánh giá rõ ràng về giá trị chứng minh, thay vì chỉ thông báo hồ sơ còn thiếu.

Theo Điều 31 Luật Kinh doanh bảo hiểm, thời hạn chi trả được thực hiện theo hợp đồng; trường hợp không có thỏa thuận là 15 ngày kể từ khi doanh nghiệp nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ.

Tuy nhiên, khi việc xác định hồ sơ hợp lệ vẫn còn bất đồng, điều cần thiết là làm rõ căn cứ và phương án hoàn thiện hồ sơ, tránh tình trạng tranh chấp kéo dài mà không có hướng xử lý dứt điểm.

Những vấn đề OPES cần trả lời

Từ hồ sơ gia đình cung cấp và quy tắc bảo hiểm của chính doanh nghiệp, có một số vấn đề cần được OPES làm rõ.

Trước hết, vì sao điểm g khoản 4 Điều 11 chỉ quy định bản sao hợp pháp biên bản tai nạn nhưng trong quá trình giải quyết, OPES lại yêu cầu bổ sung nhiều văn bản liên quan đến điều tra, giám định và tố tụng? Những tài liệu nào thực sự bắt buộc, tài liệu nào có thể được thay thế?

Thứ hai, OPES đã đánh giá cụ thể ra sao đối với đơn tường trình có xác nhận của Công an xã Thanh Lâm, bản thỏa thuận hỗ trợ sau tai nạn và các hồ sơ bệnh viện? Những tình tiết quan trọng nào vẫn chưa thể xác định từ các chứng cứ này?

Thứ ba, OPES đã thu thập được thông tin gì sau khi gửi công văn và làm việc trực tiếp với cơ quan công an? Kết quả xác minh có giúp làm rõ nguyên nhân tai nạn, trách nhiệm của những người liên quan hoặc những trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm hay không?

Thứ tư, nếu gia đình thực sự không thể xin cấp lại kết luận điều tra, OPES có thể phối hợp với cơ quan có thẩm quyền để xác minh những nội dung còn thiếu hoặc hướng dẫn khách hàng bổ sung tài liệu khác có giá trị pháp lý tương đương hay không?

Cuối cùng, OPES dự kiến giải quyết dứt điểm hồ sơ theo lộ trình nào? Nếu không thể chấp thuận chi trả, doanh nghiệp sẽ thông báo chính thức căn cứ và lý do như thế nào để gia đình có cơ sở bảo vệ quyền lợi hợp pháp?

Đây cũng là những nội dung cần được làm rõ để đánh giá liệu việc kéo dài quá trình giải quyết xuất phát từ yêu cầu hồ sơ thực sự cần thiết hay còn vướng mắc trong cách thức phối hợp, xác minh chứng cứ.

Liên quan đến sự việc, phóng viên đã liên hệ Công ty Cổ phần Bảo hiểm OPES qua điện thoại để đề nghị cung cấp thông tin. Phía doanh nghiệp đề nghị cơ quan báo chí gửi công văn chính thức để xem xét, phản hồi.

Vụ việc cho thấy một vấn đề đáng quan tâm trong giải quyết quyền lợi bảo hiểm: Khi khách hàng không thể cung cấp lại một tài liệu do cơ quan nhà nước ban hành, trong khi đã có nhiều chứng cứ liên quan, doanh nghiệp bảo hiểm cần giải thích rõ yêu cầu và hướng dẫn phương án xử lý như thế nào để bảo đảm việc thực hiện hợp đồng minh bạch, đúng quy định, không để quyền lợi của khách hàng rơi vào tình trạng chờ đợi kéo dài?

Các tài liệu ghi nhận từ bạn đọc:

Thỏa thuận

BV ĐK Hà Nam

BV Bạch Mai

Giấy xác nhận

Đơn khiếu nại mới nhất

Đơn tố cáo BTC

OPES điều khoản