Mở rộng phạm vi và quyền lợi của người tham gia trong Luật Bảo hiểm y tế năm 2024

Một ca phẫu thuật tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới, Quảng Bình. (Ảnh HƯƠNG GIANG)

Phạm vi được hưởng bảo hiểm xã hội từ ngày 1/7/2025

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Luật Bảo hiểm y tế năm 2024) có hiệu lực từ ngày 1/7/2025. Một số nội dung của Luật quy định mở rộng phạm vi hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây từ thời điểm 1/7/2025. Cụ thể là:

- Khám, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám, chữa bệnh từ xa, khám, chữa bệnh y học gia đình, khám, chữa bệnh tại nhà.

- Mở rộng thanh toán chi phí vận chuyển trong một số trường hợp.

- Tăng độ tuổi được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi.

Nâng mức hưởng bảo hiểm y tế 100% chi phí khám, chữa bệnh với một số nhóm đối tượng

Trước hết, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 nâng mức hưởng bảo hiểm y tế 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với một số nhóm (có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2025) với một số nhóm đối tượng sau:

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

- Người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi.

- Người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.

Mở rộng mức hưởng từ ngày 1/1/2025

Cùng với đó, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 cũng quy định mở rộng mức hưởng có hiệu lực thi hành ngay từ ngày 1/1/2025. Đó là:

Thứ nhất, 100% chi phí khám, chữa bệnh (không phải cùng chi trả) đối với tất cả người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng trình tự tại cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu:

+ Trạm y tế xã.

+ Cơ sở khám, chữa bệnh y học gia đình.

+ Trạm y tế quân - dân y; Phòng khám quân - dân y.

+ Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là Phòng khám.

+ Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an.

+ Chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực.

Thứ hai, mở rộng các trường hợp tự đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được tích lũy chi phí cùng chi trả để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên:

+ Người đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới.

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

+ Khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định (Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 1/1/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ (Nghị định số 02/2025/NĐ-CP), quy định: cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản).

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu.

Thứ ba, mở rộng các trường hợp tự đi khám, chữa bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (không cần Phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế):

+ Trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế được khám, chữa bệnh tại cấp cơ bản, chuyên sâu và hưởng 100% của mức hưởng.

+ Trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản được hưởng từ 50% đến 100% của mức hưởng theo lộ trình và quy định của Chính phủ (Nghị định số 02/2025/NĐ-CP quy định: từ 1/1/2025, 100% mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản; từ 1/7/2026, 50% mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm).

+ Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu được hưởng 100% của mức hưởng (mở rộng cho tất cả người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký ban đầu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào cũng được hưởng quyền lợi này).

Luật cũng bổ sung quy định mới bổ sung liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế.

Cụ thể, điều chỉnh tăng từ 40% lên 100% của mức hưởng khi điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến Trung ương (trước ngày 1/1/2025) nhưng nay được xếp vào cấp cơ bản (có hiệu lực thi hành từ 1/1/2025).

Điều chỉnh tăng từ 0% lên 50% của mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (trước ngày 1/1/2025) nhưng nay được xếp vào cấp chuyên sâu, như trong quy định tại Nghị định số 02/2025/NĐ-CP: “Từ 1/7/2026, 50% mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh”.

NGÂN ANH