Mới: Hàng loạt trường hợp chưa có hoặc chưa xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế vẫn được thanh toán

Theo Điều 58 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh được thanh toán trực tiếp khi tự mua trong các trường hợp: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị thuộc danh mục thiết bị được phép mua bán như hàng hóa thông thường theo Nghị định 98/2021/NĐ-CP.

Tuy vậy, để được thanh toán trực tiếp, người bệnh phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện: Tại thời điểm kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc/thiết bị y tế, và không thể thay thế;

Không thể chuyển tuyến do lý do chuyên môn, cách ly y tế, hoặc cơ sở là tuyến cuối tại địa phương; Không thể điều chuyển thuốc/ thiết bị giữa các cơ sở khám chữa bệnh; Thuốc, thiết bị y tế phải nằm trong phạm vi được hưởng của BHYT và đã từng được thanh toán tại cơ sở bất kỳ trong toàn quốc; Cơ sở y tế phải cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc/thiết bị y tế theo mẫu quy định.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp khi tự mua thuốc, thiết bị y tế

Ngoài nội dung trên, Nghị định 188/2025/CP còn nêu rõ các trường hợp chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán, gồm: Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT; Người đang chờ cấp lại, đổi hoặc điều chỉnh thông tin thẻ; Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ; Người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh’; Người thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.

Để được thanh toán, người bệnh trong các trường hợp trên cần: Xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh; Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận được mã số BHYT hợp lệ. Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng BHYT tương ứng với đối tượng.

Đặc biệt, Nghị định 188/2025/CP đã quy định khá cụ thể về quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục. Theo đó, người tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm trở lên, nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng BHYT cho các lần KCB còn lại trong năm đó.

Thời gian tham gia liên tục được tính từ ngày 1 của tháng đầu tiên ghi trên thẻ BHYT và không gián đoạn quá 90 ngày (tương đương 3 tháng). Người có quyền lợi này phải KCB đúng tuyến, đồng thời cung cấp đầy đủ giấy tờ chứng minh quá trình tham gia BHYT và mức đồng chi trả lũy kế trong năm.

Trường hợp đặc biệt (như đi công tác, học tập hoặc lao động ở nước ngoài), nếu đáp ứng các điều kiện quy định, vẫn được tính là tham gia liên tục.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm xác nhận số tiền người bệnh đã cùng chi trả trong năm có vượt mức 6 tháng lương cơ sở hay không.

Tuy vậy, người bệnh cần cung cấp hóa đơn, chứng từ thanh toán, thẻ BHYT còn hiệu lực và các thông tin liên quan đến quá trình KCB; Truy cập cổng dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc liên hệ trực tiếp cơ sở KCB để tra cứu thông tin về quyền lợi miễn cùng chi trả.

Huệ Linh