Một số vướng mắc, bất cập cần được điều chỉnh trong Luật Bảo hiểm y tế

Khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái. (Ảnh THANH SƠN)

Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm 93,35% dân số, tiệm cận mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân

Bộ Y tế đã có Tờ trình gửi Chính phủ về đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo đó, Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 1/1/2009 và được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13. Luật đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế, là cơ sở pháp lý cao nhất để thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

Sau 15 năm triển khai thực hiện, Luật Bảo hiểm y tế đã thực sự đi vào cuộc sống, khẳng định tính đúng đắn, tính phù hợp và đã đạt được nhiều kết quả quan trọng. Công tác quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về bảo hiểm y tế được chú trọng và đã huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị.

Đến ngày 31/12/2023, tổng số người tham gia bảo hiểm y tế đạt 93,628 triệu người, tương ứng tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được điều chỉnh phù hợp, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh.

Công tác tổ chức khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí đã được cải thiện đáng kể về quy trình, thủ tục. Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi đã được quan tâm trong tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế theo quy định của Luật.

Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được bảo đảm. Chất lượng dịch vụ y tế ngày càng được cải thiện, nâng cao; việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hoạt động cung cấp dịch vụ y tế, quản lý bệnh viện và giám định bảo hiểm y tế được thực hiện hiệu quả.

Chính sách bảo hiểm y tế đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác.

Mặc dù trong các năm 2017-2019, số thu bảo hiểm y tế dành cho khám, chữa bệnh trong năm thấp hơn số chi, ảnh hưởng của dịch Covid-19 trong các năm 2019-2022 nhưng tính chung từ năm 2010 đến năm 2022, Quỹ Bảo hiểm y tế bảo đảm cân đối thu chi và có kết dư, góp phần tạo ra nguồn tài chính ổn định cho công tác khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của các bệnh viện.

Sớm điều chỉnh những vướng mắc, bất cập

Bộ Y tế nêu rõ, trong quá trình thực hiện Luật đã phát sinh những vướng mắc, bất cập, hạn chế cần được điều chỉnh. Cụ thể là một số nội dung sau.

Thứ nhất là về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Việc quy định hộ gia đình là “một nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế” chưa tương thích với việc phân nhóm đối tượng tham gia theo “trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế”. Đồng thời, quy định đối tượng tham gia theo hộ gia đình dựa trên danh sách thành viên trong sổ hộ khẩu không phản ánh mối quan hệ giữa các thành viên và trách nhiệm của thành viên hộ gia đình trong thực hiện bảo hiểm y tế.

Mức đóng và việc giảm trừ mức đóng cho các thành viên hộ gia đình khi cùng tham gia bảo hiểm y tế chưa thực sự công bằng so với các nhóm đối tượng khác, trong đó có học sinh, sinh viên.

Cụ thể, đối tượng tham gia theo hộ gia đình chỉ áp dụng mức đóng như các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ tính theo mức lương cơ sở như đối tượng thuộc hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và còn được giảm trừ mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi.

Việc tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng học sinh sinh viên chưa bảo đảm linh hoạt, chưa bảo đảm quyền lợi đối với trường hợp học sinh, sinh viên đồng thời là thành viên của hộ gia đình dẫn đến mức đóng của học sinh, sinh viên cao hơn khi so sánh với mức đóng của họ khi tham gia với tư cách là đối tượng thành viên hộ gia đình.

Đối với người nước ngoài, Luật Bảo hiểm y tế quy định phạm vi điều chỉnh có “cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài có liên quan đến bảo hiểm y tế”. Quy định này chưa cụ thể, không rõ ràng về đối tượng, mức đóng, cách thức đóng bảo hiểm y tế dẫn đến khó khăn trong thực hiện.

Thứ hai là về phạm vi được hưởng của bảo hiểm y tế.

Một số dịch vụ y tế thuộc phạm vi khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được quy định trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như quản lý sức khỏe, khám, chẩn đoán đánh giá nguy cơ, tình trạng sức khỏe và điều trị sớm một số bệnh, khám sức khỏe định kỳ, điều trị tật khúc xạ, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, vật tư y tế hỗ trợ sử dụng trong phục hồi chức năng, dinh dưỡng điều trị …

Quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản do Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chưa rõ về khái niệm, chưa sát thực tiễn đặc thù của Việt Nam, chưa thể hiện tính chất của gói dịch vụ y tế cơ bản phải đặt trong sự cân đối về phạm vi quyền lợi và khả năng chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế. Trong khi Luật Bảo hiểm y tế đã có các quy định về phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế; đồng thời quy định Bộ trưởng Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã mang tính chất xác định các quyền lợi, phạm vi cơ bản cho người bệnh bảo hiểm y tế ở tất cả các tuyến đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của hầu hết các mặt bệnh, ở tất cả các chuyên khoa, tại tất cả các tuyến chuyên môn kỹ thuật và phần còn lại do người bệnh cùng chi trả. Trong thực tiễn không thể hướng dẫn được gói dịch vụ y tế cơ bản cho tất cả các tuyến. Đối với điều kiện đặc thù của Việt Nam thì gói dịch vụ y tế cơ bản tương ứng với các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế đáp ứng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh tại y tế cơ sở.

Thứ ba là về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thông tuyến, chuyển tuyến.

Luật quy định việc đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo địa giới hành chính là phù hợp nhưng lại chưa tạo điều kiện để người dân có thể đến khám bệnh, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến tương đương hoặc thấp hơn trong nội tỉnh đối với một số bệnh, trường hợp đặc thù như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên trong khi cơ sở tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến, một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên, từ đó làm hạn chế đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Luật Bảo hiểm y tế chỉ quy định thông tuyến đối với bệnh viện, trạm y tế xã, phường, thị trấn mà không đề cập đến các loại hình khám chữa bệnh tuyến huyện khác như trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh xá quân đội, công an, bệnh xá quân dân y, y tế cơ quan đơn vị. Việc thông tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến tuyến tỉnh với tỷ lệ chi trả điều trị nội trú 100% chi phí theo phạm vi mức hưởng làm tăng số lượt khám chữa bệnh ở tuyến trên, giảm số lượt khám và điều trị tại trạm y tế xã.

Bên cạnh đó, hiện nay, Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 mới ban hành năm 2023 quy định 3 cấp chuyên môn kỹ thuật thay cho tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện không còn là một căn cứ tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Do vậy, cần sửa đổi, điều chỉnh các nội dung liên quan tới tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật Bảo hiểm y tế để đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh nhằm bảo đảm quản lý bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp.

Thứ tư là về mức đóng bảo hiểm y tế.

Quy định mức đóng chưa cân đối với mức hưởng và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Luật hiện hành quy định mức đóng tối đa lên đến 6% nhưng chưa có cơ chế và lộ trình để Chính phủ có căn cứ tăng mức đóng trong khi nhu cầu mở rộng phạm vi chi trả của Quỹ ngày càng cao và mức đóng, mệnh giá trung bình của thẻ bảo hiểm y tế của Việt Nam thấp hơn nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

Đồng thời, Luật chưa có quy định bảo hiểm có nhiều mức đóng theo Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ XIII về bảo hiểm đa tầng, hiện đại, liên kết giữa bảo hiểm y tế do Nhà nước thực hiện với bảo hiểm y tế thương mại.

Thứ năm là về tên gọi của cơ sở khám, chữa bệnh

Trong Luật Bảo hiểm y tế chưa bao phủ đầy đủ các loại hình cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay. Việc quy định chưa đầy đủ dẫn đến việc phải xác định “tuyến tương đương” hoặc khó khăn trong định danh các cơ sở y tế không có tên gọi là “cơ sở khám, chữa bệnh”, “bệnh viện”, đặc biệt là cơ sở khám, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.

Thứ sáu là về hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luật chưa quy định tính chất, loại hình, hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các điều kiện để tạm dừng, chấm dứt hiệu lực của hợp đồng và xử lý vi phạm các điều khoản trong hợp đồng.

Thứ bảy là về giám định bảo hiểm y tế.

Khái niệm giám định trong Luật Bảo hiểm y tế hiện hành còn rộng so với bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán.

Là hoạt động đặc trưng trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, có ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh, người hành nghề, chất lượng dịch vụ y tế và cả Quỹ Bảo hiểm y tế, nhưng Luật Bảo hiểm y tế hiện hành thiếu các quy định về nguyên tắc, cách thức, điều kiện thực hiện giám định, phương thức xử lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; chưa quy định đầy đủ về trách nhiệm, vai trò của cơ quan quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm y tế là Bộ Y tế đối với công tác này; chưa cụ thể, rõ ràng về quyền và trách nhiệm của cán bộ giám định bảo hiểm y tế, tiêu chuẩn chức danh của người làm giám định bảo hiểm y tế...

Thứ tám là về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế.

Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trên toàn quốc (một quỹ duy nhất), nhưng đồng thời Luật cũng quy định về cách thức xử lý khi có kết dư hoặc thiếu hụt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tính trên thực tế số thu bảo hiểm y tế) tại các tỉnh, thành phố. Điều này dẫn đến chưa đồng bộ, nhất quán trong cách thức quy định luật.

Đồng thời, quy định này cũng dẫn đến việc điều tiết nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí bị thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, thậm chí là khác nhau theo từng tỉnh, từng cơ sở khám, chữa bệnh. Hiện cũng chưa quy định rõ việc phân bổ quỹ cho chi phí quản lý. Trong nhiều năm qua, phần chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế thực hiện hằng năm tối đa khoảng 3,5% nên cần điều chỉnh quy định cụ thể, phù hợp với thực tiễn.

Khi có kết dư, Quỹ dự phòng đang tích lũy tương đương 50% quỹ khám chữa bệnh hằng năm mà chưa có biện pháp điều tiết phân bổ ngay từ đầu năm cho kinh phí khám bệnh, chữa bệnh hoặc tăng quyền lợi, mức hưởng.

Luật chưa quy định nguyên tắc điều chỉnh phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế.

Thứ chín là về trách nhiệm các bên liên quan trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

Việc quy định đối tượng tham gia, điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh, cung ứng thuốc và vật tư y tế, quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế cần có cơ chế phối hợp giữa các bên liên quan. Luật Bảo hiểm y tế hiện hành chưa có quy định về trách nhiệm tham gia của các cơ quan, tổ chức liên quan đến bảo hiểm y tế trong triển khai thực hiện các biện pháp để bảo đảm các nguyên tắc về bảo hiểm y tế cũng như sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả.

Thứ mười là về ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế.

Luật còn thiếu các quy định cụ thể về nội dung chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin trong phát triển đối tượng, quản lý thẻ, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phạm vi, trách nhiệm của các cơ quan trong việc ứng dụng công nghệ thông tin trong bảo hiểm y tế, ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh, các quy định thúc đẩy cho tiến trình chuyển đổi số của cơ sở khám, chữa bệnh.

Bên cạnh đó là một số khái niệm và thuật ngữ khác chưa có hoặc chưa rõ nghĩa trong Luật Bảo hiểm y tế.

Cụ thể như: khái niệm “cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh”; “chuyển người bệnh từ tuyến huyện trở lên” hay “chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên”; “đi khám, chữa bệnh trái tuyến nhưng được hưởng quyền lợi như khám, chữa bệnh đúng tuyến”, “lạm dụng”, “trục lợi” Quỹ Bảo hiểm y tế….

Cùng với đó là một số nội dung mới phát sinh cần được cập nhật.

Quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 có 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, thuật ngữ "khám bệnh, chữa bệnh" cũng đã được sửa đổi với nội hàm rộng hơn bao gồm cả chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm, dinh dưỡng điều trị, phục hồi chức năng,...

Đồng thời, theo Luật Căn cước công dân, khái niệm hộ gia đình đã được thay đổi. Do vậy, các khái niệm, nội dung này đòi hỏi Luật Bảo hiểm y tế phải được sửa đổi đồng bộ để bảo đảm quản lý bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế.

Bộ Y tế cũng đề cập tới việc chưa có cơ chế giải quyết tranh chấp, vướng mắc về bảo hiểm y tế, các chế tài còn thiếu hoặc chưa đủ mạnh để bảo đảm tính tuân thủ và hiệu lực thực thi pháp luật.

Luật hiện hành chưa quy định về phương thức xử lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; quy định về thẩm quyền giải quyết vướng mắc về bảo hiểm y tế bao gồm cả giám định bảo y tế nên dẫn tới các địa phương đều gửi đến đề nghị Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải quyết.

Luật quy định tham gia bảo hiểm y tế là bắt buộc nhưng không có chế tài cụ thể đối với cá nhân không tham gia bảo hiểm y tế. Tình trạng trốn đóng, chậm đóng bảo hiểm y tế vẫn còn xảy ra ở nhiều địa phương, doanh nghiệp mặc dù đã có quy định về việc xử lý các hành vi này. Thiếu các quy định về các trường hợp chậm chuyển tiền tạm ứng, tạm ứng không đúng quy định, chậm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở cung ứng dịch vụ.