Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến
Hỏi:Người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán như thế nào?
Trả lời: Trong quá trình khám chữa bệnh (KCB), người bệnh có thể chuyển từ cơ sở KCB này sang cơ sở khác theo yêu cầu chuyên môn, kỹ thuật hoặc theo nguyện vọng cá nhân.
Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định người có thẻ BHYT khi đi KCB được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:
Mức hưởng BHYT đúng tuyến
- 100% chi phí KCB với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo...
- 100% chi phí KCB bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã;
- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
- 95% chi phí KCB với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Mức hưởng BHYT trái tuyến
Người có BHYT tự đi KCB BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT;
- Tại bệnh viện tuyến quận, huyện, thị xã là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Quy định nêu trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
