Nâng cao hiệu quả giám định và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bên cạnh điểm cầu tại trụ sở Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hội nghị triển khai trực tuyến tới Bảo hiểm xã hội 34 tỉnh, thành phố; lãnh đạo Sở Y tế và một số bệnh viện.

Quang cảnh hội nghị tại điểm cầu Bảo hiểm xã hội Việt Nam. (Ảnh: VSS)

Phát biểu chỉ đạo tại hội nghị, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Lê Hùng Sơn nhấn mạnh, Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10/2/2026 của Bộ Tài chính được ban hành nhằm quy định chi tiết trình tự, thủ tục giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và các biện pháp thi hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Đây là văn bản có ý nghĩa quan trọng, tác động trực tiếp đến công tác tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong toàn hệ thống, đặc biệt trong bối cảnh yêu cầu tăng cường kỷ cương, minh bạch, kiểm soát chặt chẽ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay.

Giám đốc Lê Hùng Sơn yêu cầu các đơn vị trong toàn hệ thống khẩn trương nghiên cứu kỹ nội dung Thông tư, tập trung quán triệt đầy đủ các quy định mới về phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng; quy định về Cổng tiếp nhận dữ liệu giám định bảo hiểm y tế; quy trình tạo lập tài khoản, gửi-nhận dữ liệu, tài liệu điện tử có ký số, xác thực; cũng như các biểu mẫu điện tử phục vụ đề nghị thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;... để tổ chức thực hiện kịp thời, đúng quy định.

Tại hội nghị, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Dương Tuấn Đức chia sẻ một số nội dung trọng tâm của Thông tư số 12/2026/TT-BTC.

Cụ thể như: Việc gửi, tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện thông qua Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan bảo hiểm xã hội, bảo đảm công khai, minh bạch lịch sử gửi-nhận, thông báo phản hồi và thời điểm bảo trì, tạm dừng hệ thống (nếu có); Danh mục liên thông dữ liệu được mã hóa theo quy định của Bộ trưởng Y tế, áp dụng chuẩn và định dạng dữ liệu XML theo phụ lục ban hành kèm theo Thông tư, bảo đảm tính đồng bộ, chính xác và khả năng kết nối, chia sẻ dữ liệu.

Thông tư cũng quy định rõ trình tự giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hai phương thức: Tự động và chủ động. Trong đó, phương thức giám định tự động ưu tiên tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi, kịp thời phát hiện các trường hợp không đủ điều kiện, không cung cấp hoặc không đủ căn cứ thanh toán, hoặc không đúng quy định của pháp luật.

Đối với phương thức giám định chủ động, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện lập biên bản giám định và thông báo kết quả giám định trong thời hạn 5 ngày làm việc, bảo đảm rõ ràng, minh bạch, đúng quy định.

Đáng chú ý, Thông tư cũng đã bổ sung quy định về cảnh báo gia tăng chi khám, chữa bệnh bình quân, góp phần nâng cao năng lực phân tích, dự báo, kiểm soát chi phí, phòng ngừa nguy cơ mất cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế.

Công tác thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định cụ thể về thời hạn, hồ sơ, trách nhiệm các bên. Việc thanh toán hằng quý được thực hiện trong thời hạn 3 ngày làm việc kể từ ngày nhận được biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử từ cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đối với các khoản chi vượt dự kiến, chi phí vướng mắc hoặc chi phí đề nghị thanh toán không đúng quy định, Thông tư nêu rõ nguyên tắc xử lý, bảo đảm đúng quy định pháp luật, bảo vệ an toàn Quỹ bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố chủ động phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tổ chức tập huấn, hướng dẫn, giải đáp kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai Thông tư; đồng thời tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện, không để xảy ra tình trạng chậm trễ, ách tắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, các đơn vị nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần tiếp tục hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin, bảo đảm vận hành thông suốt Cổng tiếp nhận dữ liệu; nâng cao chất lượng công tác giám định, phân tích dữ liệu; tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong thực thi công vụ, đề cao trách nhiệm người đứng đầu trong thực thi nhiệm vụ.

Phát biểu tại điểm cầu Trung ương, đại diện Bộ Y tế đánh giá cao sự chủ động của Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong việc tổ chức triển khai kịp thời Thông tư; đồng thời khẳng định, cơ quan này sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ trong việc hướng dẫn chuyên môn, chuẩn hóa danh mục kỹ thuật, dịch vụ y tế và kết nối, chia sẻ dữ liệu, bảo đảm thống nhất trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

Đại diện Bộ Y tế cũng đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nghiêm túc thực hiện quy định về cập nhật, liên thông dữ liệu; nâng cao chất lượng hồ sơ, chứng từ điện tử; tuân thủ đầy đủ quy định pháp luật về khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế.

Việc triển khai hiệu quả Thông tư số 12/2026/TT-BTC không chỉ góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định, thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mà còn là giải pháp quan trọng nhằm sử dụng hiệu quả, bền vững Quỹ Bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế. Qua đó, tiếp tục khẳng định vai trò trụ cột an sinh xã hội của chính sách bảo hiểm y tế.

NGÂN ANH