Nhầm lẫn đường dùng thuốc có thể gây nguy hiểm tính mạng

Thuốc tiêm axit tranexamic là thuốc chống tiêu sợi huyết được chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu; sử dụng trong thời gian ngắn (2 đến 8 ngày) để giảm hoặc ngăn ngừa xuất huyết trong và sau khi phẫu thuật (cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt bỏ phần cổ tử cung, nhổ răng ở người hemophili, đái ra máu, rong kinh, chống máu cam...). Thuốc được tiêm theo đường tĩnh mạch.

Thế nhưng mới đây, FDA đã đưa ra cảnh báo đối với nhân viên y tế về nguy cơ vô tình nhầm lẫn đường dùng, tiêm axit tranexamic vào trong da. Việc nhầm lẫn đường dùng này có thể dẫn đến các chấn thương nghiêm trọng đe dọa tính mạng, bao gồm co giật, rối loạn nhịp tim, liệt nửa người, tổn thương thần kinh vĩnh viễn và tử vong. Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo với FDA, việc nhầm lẫn đường dùng này xảy ra giữa thuốc tiêm axit tranexamic và thuốc tiêm gây tê tại chỗ, ví dụ bupvicaine.

Nguyên nhân gây nhầm lẫn nguy hiểm này là do, thuốc tiêm axit tranexamic (tiêm tĩnh mạch) và thuốc tiêm bupivacain (tiêm dưới da) và các sản phẩm khác được sử dụng trong phẫu thuật có hình thức giống nhau, chẳng hạn như màu sắc nắp lọ hoặc bao bì tương tự. Ngoài ra, sự thiếu cẩn trọng trong cấp phát, sử dụng và lưu trữ của cán bộ y tế đối với những sản phẩm có hình thức tương tự nhau góp phần vào sự sai sót này.

FDA đang yêu cầu sửa đổi nhãn hộp thuốc tiêm và nhãn thùng carton để làm nổi bật đường tiêm tĩnh mạch được khuyến nghị và tăng cường các cảnh báo trong thông tin kê đơn axit tranexamic, bao gồm nguy cơ do dùng sai đường dùng của thuốc.

Để tránh sự nhầm lẫn này, FDA khuyến cáo: Bảo quản riêng lọ thuốc tiêm axit tranexamic với các loại thuốc khác, sao cho nhãn dễ nhìn để tránh phụ thuộc vào việc nhận biết thuốc bằng màu sắc nắp lọ; thêm nhãn cảnh báo phụ để lưu ý rằng lọ thuốc chứa axit tranexamic; kiểm tra nhãn thùng chứa thuốc để đảm bảo quản lý đúng sản phẩm theo qui định…

Bích Ngọc

(Theo Drugs 12/2020)