Những quy định về số lần, chi phí thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tháng

Dưới đây là những quy định về giới hạn số lần khám và được thanh toán chi phí KCB BHYT trong tháng.

Quy định về KCB BHYT đúng, trái tuyến

Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT năm 2008 đã giải thích về Quỹ BHYT như sau: 3. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

Người tham gia BHYT chỉ cần thực hiện đúng các thủ tục về KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả theo quy định

Theo đó, người dân tham gia BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng tương ứng với đối tượng mà mình tham gia.

Hiện Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 cùng các văn bản hướng dẫn đều không quy định về việc một tháng người tham gia được đi KCB BHYT mấy lần. Vì vậy, số lần KCB BHYT sẽ phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, các loại bệnh mà người dân mắc phải, chỉ định khám lại của bác sĩ,…

Theo đó, người tham gia BHYT chỉ cần thực hiện đúng các thủ tục về KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả theo quy định với các mức sau:

- Khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 , người tham gia BHYT khi đi KCB đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức:

+ 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

+ 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

- Khám chữa bệnh trái tuyến

Cũng theo khoản 3 Điều 22 Luật này, trường hợp người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỉ lệ sau đây:

+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

+ Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Có thể khám 2 lần trong cùng một ngày

Khoản 3 và khoản 4 Điều 5 Thông tư 39/2018/TT-BYT nêu rõ:

3. Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 2 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh.

4. Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 2 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.

Người bệnh chỉ được thanh toán chi phí KCB khi khám các bệnh khác nhau tại các bệnh viện khác nhau, hoặc có sự chỉ định thuốc khác nhau

Theo đó, người tham gia BHYT có thể KCB 2 lần trong cùng một ngày tại một cơ sở KCB BHYT trong trường hợp:

- Sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác; Đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám.

Mức thanh toán chi phí từ lần khám thứ hai trở đi chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh.

Chỉ thanh toán chi phí KCB các bệnh khác nhau

Việc giám định BHYT là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán cho phí KCB cho bệnh nhân trong phạm vi được thanh toán.

Căn cứ khoản 6 Điều 2 Luật BHYT, đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.

Theo quy định tại khoản 1 Điều 29 Luật BHYT nội dung của công tác giám định bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

Đồng thời, việc giám định BHYT phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

Do đó, Quỹ BHYT không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.

Vì vậy, người bệnh chỉ được thanh toán chi phí KCB khi khám các bệnh khác nhau tại các bệnh viện khác nhau, hoặc có sự chỉ định thuốc khác nhau.

H.Lê