Quản lý và sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế

Cán bộ Trung tâm Y tế huyện Thanh Ba chăm sóc cho bệnh nhân.

Năm 2020, nhiều cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã bị “tuýt còi” do tạm tính tổng mức thanh toán của cơ sở đã vượt tổng mức theo quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, do chi phí chưa phù hợp chỉ định rộng rãi gây nên tình trạng tăng chi phí. Công tác rà soát, kiểm tra, đánh giá đã chỉ ra một số tồn tại từ phía cơ sở KCB BHYT như: Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa thực sự phù hợp với tình trạng bệnh (những trường hợp này có thể điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú ban ngày); chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chưa thực sự phù hợp với triệu chứng, tình trạng bệnh của người bệnh như chụp CT Scanner, MRI, siêu âm tim, mạch, tế bào cặn nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu...; chỉ định, thanh toán một số thuốc chưa đúng điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế. Những tồn tại nêu trên đã được cơ quan BHXH kịp thời phát hiện, đưa ra ngoài quyết toán, do đó, số tiền từ chối thanh toán năm 2020 ở mức cao.
“Qua công tác giám định BHYT, thẩm định quyết toán hàng quý, BHXH tỉnh phát hiện có tình trạng lạm dụng, tuy nhiên chưa có biểu hiện trục lợi Quỹ KCB BHYT”, ông Phan Sỹ Liên - Phó Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định.Năm 2020, số lượt KCB BHYT trên toàn tỉnh là 1,84 triệu lượt, tăng 20 nghìn lượt so với năm 2019. Để quản lý hiệu quả Quỹ KCB BHYT, ngay từ đầu năm khi được giao kinh phí, để giao dự toán phù hợp cho các địa phương, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Tài chính, Sở Y tế để xây dựng phương án trình UBND tỉnh về phân bổ nguồn kinh phí KCB BHYT trong năm cho từng cơ sở KCB, dựa trên một số tiêu chí như số thẻ đăng ký KCB ban đầu ở cơ sở KCB, tuyến và hạng bệnh viện, cơ cấu, bố trí năng lực của từng cơ sở KCB, đa tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh đến trong năm của từng cơ sở…, sau đó có sự điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện thực tế.

Bệnh nhân chạy thận tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Sơn.

Là đơn vị sự nghiệp y tế hạng 2, năm 2020, TTYT huyện Thanh Sơn đón và điều trị 90.339 lượt bệnh nhân, trong đó, KCB BHYT chi trả là 83.209 lượt, tăng 3,7% so với cùng kỳ, số ngày điều trị trung bình của người bệnh nội trú là 6,9 ngày, tăng 6,2%. Năm 2020, Trung tâm được giao kinh phí 56 tỷ đồng và đề nghị thanh toán hơn 57 tỷ đồng, tỷ lệ vượt khoảng 2%. Ông Hoàng Minh Hùng - Giám đốc Trung tâm cho biết: Ngay từ đầu năm, Trung tâm đã xây dựng kế hoạch sử dụng Quỹ theo từng tháng và quý, căn cứ vào số lượng bệnh nhân để điều chỉnh từng ngày. Tuy nhiên để đảm bảo chất lượng KCB thì sẽ chỉ giảm các dịch vụ cận lâm sàng mở rộng không cần thiết.Từ ngày 1/1/2021, chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với KCB BHYT có hiệu lực thi hành, thì nguồn kinh phí chi cho KCB BHYT sẽ tiếp tục tăng. Mặc dù việc thông tuyến tỉnh sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người dân có thể tiếp cận với dịch vụ tốt hơn, tuy nhiên có thể sẽ gây “áp lực” cho ngành y tế và tình trạng quá tải đối với cơ sở KCB tuyến tỉnh, trong khi KCB tuyến huyện có thể sẽ thiếu việc làm. Bên cạnh đó, chi phí ở bệnh viện tuyến tỉnh cao hơn sẽ dẫn đến thâm hụt Quỹ BHYT. Đánh giá sơ bộ trong những ngày đầu năm, khối lượng bệnh nhân điều trị tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh cao hơn khoảng 3% so với cùng kỳ.

Để giảm thiểu một phần gánh nặng cho Quỹ, ông Hoàng Xuân Đoài - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho rằng: Cần tuyên truyền cho người dân hiểu và cân nhắc khi chọn lựa cơ sở KCB phù hợp, tránh tâm lý đám đông ồ ạt lên các cơ sở KCB tuyến tỉnh sẽ gây chi phí xã hội lớn hơn, trong khi có những bệnh cơ sở KCB tuyến huyện hoàn toàn có khả năng chữa trị theo phân tuyến.Nhằm đẩy mạnh việc kiểm tra, giám sát sử dụng đúng mục đích Quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã tăng cường công tác phối hợp với Sở Y tế, Thanh tra tỉnh thực hiện kiểm tra liên ngành về công tác thực hiện chính sách pháp luật về KCB BHYT, để phát hiện, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi, chỉ định quá mức cần thiết dịch vụ y tế từ phía cơ sở KCB. Xử lý, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý nghiêm các tổ chức, cá nhân vi phạm về lĩnh vực KCB BHYT.Ông Phan Sỹ Liên - Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Để quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT, trên cơ sở tổng số chi mà các cơ sở KCB BHYT đề nghị BHXH thanh toán, cơ quan BHXH sẽ thẩm định chặt chẽ và bảo đảm đúng quy định trước khi thanh, quyết toán. Nếu trường hợp các đơn vị không giải trình được nguyên nhân vượt thì BHXH sẽ yêu cầu xuất toán số tiền vượt theo quy định. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh sẽ tăng cường rà soát, kiểm tra các chi phí chỉ định rộng rãi chưa hợp lý, tình trạng nhập viện chưa đến mức cần thiết hoặc tình trạng thu dung bệnh nhân quá khả năng điều trị, sử dụng các dịch vụ chẩn đoán như cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh không phù hợp. Hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin, trong đó có hệ thống thông tin giám định BHYT để các chi phí KCB BHYT được kiểm soát khách quan, minh bạch, chính xác đúng với yêu cầu chi phí của bệnh.

Thanh Trà