Tạo bước đột phá trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Ứng dụng công nghệ thông tin là yêu cầu tất yếu

Công tác giám định BHYT là biện pháp quan trọng nhằm quản lý, sử dụng quỹ BHYT đúng mục đích; bảo đảm việc KCB và thanh toán chi phí KCB đúng quy định của pháp luật. Theo Thượng tá Cao Xuân Thắng, Phó giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng: Trước đây, việc giám định chi phí KCB BHYT của BHXH Bộ Quốc phòng được tiến hành theo phương pháp thủ công. Nghĩa là cán bộ làm công tác giám định đến từng cơ sở KCB quân y để thực hiện giám định trên từng hồ sơ. Vì vậy, hằng năm BHXH Bộ Quốc phòng tổ chức 3-4 đoàn công tác, đến từng cơ sở KCB để thực hiện việc giám định với tổng thời gian từ 4 tháng đến 5 tháng. Cách làm đó vừa mất nhiều thời gian, tăng chi phí mà hiệu quả không được như kỳ vọng.

Trước những bất cập từ thực tiễn, việc ứng dụng CNTT vào công tác quản lý, giám định chi phí KCB BHYT là yêu cầu cấp thiết. Đặc biệt, từ năm 2017, ngành BHXH Việt Nam đã ứng dụng phần mềm giám định điện tử chi phí KCB BHYT trên phạm vi cả nước, mở ra hướng tiếp cận mới về phương pháp giám định tiên tiến, phù hợp với xu thế chung của thế giới. Đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã kết nối tới hơn 12.000 (gần 100%) cơ sở KCB BHYT từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Nhìn chung, hệ thống thông tin giám định BHYT mang lại hiệu quả lớn trong quản lý KCB, kiểm soát việc sử dụng quỹ BHYT, tạo lập cơ sở dữ liệu quan trọng để đánh giá, điều chỉnh chính sách.

Thượng tá Cao Xuân Thắng, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chỉ đạo công tác thống kê, giám định thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên hệ thống giám định BHYT điện tử tập trung.

Quá trình triển khai ứng dụng CNTT theo chủ trương xây dựng Chính phủ điện tử, BHXH Bộ Quốc phòng đã phối hợp chặt chẽ với các cơ quan chức năng Bộ Quốc phòng, báo cáo thủ trưởng Bộ Quốc phòng và thủ trưởng Tổng cục Chính trị, cho phép triển khai phần mềm quản lý, giám định chi phí KCB BHYT. Phần mềm được liên thông từ BHXH Bộ Quốc phòng đến các cơ sở KCB quân y. Từ tháng 9-2018, BHXH Bộ Quốc phòng chính thức sử dụng phần mềm quản lý KCB BHYT cài đặt cho các cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT, thay thế phần mềm HMS, giúp việc thống kê, tổng hợp, báo cáo thanh toán chi phí KCB BHYT đúng theo quy định của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và hiệu quả hơn.

Để thực hiện chuyển dữ liệu về BHXH Bộ Quốc phòng, các cơ sở KCB quân y phải chuẩn hóa dữ liệu đầu vào, thực hiện mã hóa, định dạng các danh mục thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT) thống nhất trong toàn quốc theo quy định của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Đây là nội dung rất quan trọng bảo đảm cho thực hiện chuẩn dữ liệu chuyển về BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Việt Nam để quyết toán chi phí KCB BHYT. Đến nay, các cơ sở KCB quân y đã chuẩn hóa được 80% danh mục thuốc, VTYT, DVKT và việc liên thông dữ liệu giữa các cơ sở quân y với BHXH Bộ Quốc phòng đạt 97%.

Giám định chặt chẽ, bảo đảm quyền lợi cho đối tượng thụ hưởng

Hiệu quả rõ nét nhất từ ứng dụng phần mềm giám định điện tử là sẽ giám định được 100% hồ sơ đề nghị quyết toán chi phí KCB BHYT. Việc này khắc phục được cách làm thủ công, trực tiếp tại các cơ sở KCB, kết hợp giám định chủ động và giám định tự động; vừa tiết kiệm thời gian, chi phí, giảm lượng hồ sơ giám định qua giấy, vừa tăng cường hiệu quả công tác quản lý. Bên cạnh đó, hệ thống phần mềm giám định điện tử được tích hợp nhiều tiện ích, như phần mềm thống kê tổng hợp, quản lý giám sát, hệ thống cảnh báo... Hằng ngày, dữ liệu tại các cơ sở KCB sau khi mã hóa theo đúng quy chuẩn được chuyển về BHXH Bộ Quốc phòng. Việc thực hiện liên thông dữ liệu đòi hỏi tất cả dữ liệu cần phải trùng khớp mới có thể chuyển dữ liệu về BHXH Việt Nam. Đó cũng là cơ sở để BHXH Bộ Quốc phòng tạm ứng, thanh quyết toán cho các cơ sở KCB. Thông qua phân tích chi phí KCB BHYT có thể định hướng được đơn vị cần giám định và nội dung cần giám định. Việc ứng dụng phần mềm cũng giúp bác sĩ kiểm tra quá trình KCB của bệnh nhân; chia sẻ thông tin, theo dõi diễn biến bệnh tật, kết quả xét nghiệm... Đặc biệt, phần mềm giúp theo dõi kịp thời tình hình chi KCB, sử dụng nguồn kinh phí được giao, những phát sinh chưa hợp lý để kịp thời điều chỉnh.

Thượng tá Cao Xuân Thắng cho biết: "Trước đây, với phương pháp giám định thủ công, cán bộ trực tiếp làm công tác giám định thường mất nhiều thời gian để phát hiện các trường hợp thẻ BHYT hết hạn, trùng lặp ngày KCB, hoặc các cơ sở KCB có chi phí cao bất thường, các trường hợp chỉ định thuốc, VTYT, DVKT không phù hợp với chẩn đoán... Nhưng với hệ thống giám định điện tử, thông qua hệ thống cảnh báo, bộ phận giám định sẽ xác định được nội dung cần tập trung để xem xét".

Sau hơn một năm BHXH Bộ Quốc phòng và các cơ sở quân y KCB BHYT ứng dụng phần mềm giám định điện tử, cho thấy đây là giải pháp hữu hiệu, bước đầu đáp ứng yêu cầu quản lý, kiểm soát chi phí KCB. Theo đó, để tiếp tục hoàn thiện phần mềm giám định điện tử của BHXH Bộ Quốc phòng, cần phải được quan tâm, đầu tư đúng mức, góp phần giảm áp lực cho cán bộ giám định, vừa bảo đảm tính chính xác, ngăn ngừa trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT; đồng thời bảo đảm được quyền lợi về BHYT đối với các đối tượng thụ hưởng.

Hiệu quả từ ứng dụng CNTT trong thực hiện chính sách BHYT là cơ hội để những ưu việt từ chính sách ngày càng lan tỏa, đem lại lợi ích trong chăm sóc sức khỏe và KCB cho quân nhân và các đối tượng khác. Dự kiến, đến hết quý I-2020, việc mã hóa các danh mục thuốc, VTYT, DVKT theo quy định sẽ được các cơ sở KCB quân y hoàn thành 100%. Bên cạnh việc BHXH Bộ Quốc phòng tiếp tục hướng dẫn, tập huấn nâng cao kỹ năng thực hành đối với các cơ sở quân y; các cơ sở KCB cần chủ động rà soát, xây dựng danh mục, phê duyệt, thực hiện chuyển dữ liệu về BHXH Bộ Quốc phòng bảo đảm đúng định dạng và thời gian quy định.

MINH MẠNH