Thẻ bảo hiểm y tế hưởng 100% nhưng vẫn phải trả thêm tiền, vì sao?

Thắc mắc này của các bệnh nhân đã được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam trả lời.

Cần xác định rõ mức hưởng, phạm vi hưởng

Bệnh nhi được khám, chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Ảnh: Hạnh Dung

Thông tin từ BHXH Việt Nam, theo Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật BHYT năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh. Trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định. Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa là người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi quỹ BHYT thanh toán, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Theo BHXH Việt Nam, muốn biết BHYT thực sự trả bao nhiêu, phải trả lời ít nhất ba câu hỏi: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm? Khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng? Người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến? Việc không phân biệt rõ các nội dung này dễ dẫn đến cách hiểu rằng cứ phải trả thêm tiền là quyền lợi BHYT chưa được bảo đảm. Trên thực tế, chỉ khi xác định được căn cứ thanh toán của từng khoản chi phí mới có thể kết luận việc thực hiện chính sách đúng hay chưa đúng quy định.

Hiện nay, hệ thống khám, chữa bệnh BHYT được tổ chức theo ba cấp chuyên môn kỹ thuật: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Pháp luật quy định các mức hưởng tương ứng với từng trường hợp, đồng thời có những cơ chế đặc thù đối với một số nhóm bệnh và hình thức điều trị.

Do đó, trường hợp người tham gia BHYT tự đến khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn, mức hưởng có thể dao động từ 30% đến 100%, tùy thuộc vào từng trường hợp và điều kiện áp dụng theo quy định của pháp luật về BHYT. Để xác định chính xác quyền lợi, cần đối chiếu loại bệnh, cơ sở tiếp nhận, hình thức điều trị và quy định có hiệu lực tại thời điểm khám, chữa bệnh.

Có những loại thuốc không thuộc danh mục thanh toán của quỹ BHYT

Điều 21 Luật BHYT năm 2024 quy định việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa với việc Quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Người bệnh khi sử dụng các dịch vụ ngoài phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT sẽ phải chi trả những khoản tiền này theo đúng quy định. Ảnh: Hạnh Dung

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền Quỹ BHYT chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.

Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng BHYT. Thông tư số 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng BHYT gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm. Trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch. Hiện, Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung, cập nhật danh mục này.

BHXH Việt Nam nhấn mạnh, trên thực tế, chính sách BHYT đã có những cơ chế hỗ trợ giảm chi phí cho người bệnh. Theo đó, người đi khám, chữa bệnh đúng quy định có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở được miễn cùng chi trả, tức Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1-7-2026, ngưỡng này tương đương 379,5 ngàn đồng/lần khám. Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15,18 triệu đồng từ ngày 1-7-2026) cũng được hưởng cơ chế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi và mức hưởng theo quy định.