Thông tin và hỏi - đáp về BHXH, BHYT

Câu hỏi: Công ty tôi làm việc có 1 người bị máy kẹp vào tay khi đang làm việc, hậu quả đứt gân duỗi ngón trỏ bàn tay trái, phải nằm viện 3 ngày, khâu nối gân và đang trong quá trình hồi phục, được bệnh viện cấp giấy nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) 2 tuần.

Công ty có lập biên bản điều tra tai nạn lao động (TNLĐ) và nộp hồ sơ TNLĐ cho BHXH để thanh toán chế độ nhưng bên BHXH yêu cầu phải có biên bản giám định thương tật thì mới giải quyết. Tôi có tìm hiểu, nếu thương tật dưới 5% thì BHXH sẽ không giải quyết, thông tin này có đúng không?Và trường hợp này nếu không được thanh toán chế độ TNLĐ thì có thể nộp giấy ra viện và giấy nghỉ hưởng bảo hiểm để BHXH chi trả ốm đau những ngày nghỉ có được không?

(Bạn đọc Báo Long An)

Trả lời:

Căn cứ Luật An toàn, Vệ sinh lao động (LĐ) số 84/2015/QH13, tại khoản 1, 2, Điều 45 nêu rõ điều kiện hưởng chế độ TNLĐ như sau:

Người LĐ tham gia bảo hiểm TNLĐ, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ TNLĐ khi có đủ các điều kiện sau:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật LĐ và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép…

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng LĐ hoặc người được người sử dụng LĐ ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý LĐ;

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng LĐ từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1, Điều này;

Đồng thời, tại điểm b, khoản 2, Điều 38 Luật An toàn, Vệ sinh LĐ cũng quy định rõ trách nhiệm của người sử dụng LĐ đối với người LĐ bị TNLĐ là: “Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng LĐ đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng LĐ dưới 5% do người sử dụng LĐ giới thiệu người LĐ đi khám giám định mức suy giảm khả năng LĐ tại Hội đồng giám định y khoa”.

Như vậy, đối chiếu với trường hợp bạn hỏi, người quen của bạn bị tai nạn trong công ty khi đang làm việc đã được xác định là TNLĐ nhưng khi giám định có mức suy giảm khả năng LĐ dưới 5% thì không thuộc trường hợp được BHXH thanh toán chế độ TNLĐ. Phần phí giám định mức suy giảm khả năng LĐ phía đơn vị sử dụng LĐ có trách nhiệm chi trả.

Và trường hợp trên cũng không được BHXH chi trả chế độ ốm đau những ngày nghỉ điều trị thương tật vì quỹ BHXH chỉ chi trả chế độ ốm đau trong trường hợp người LĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền. Vấn đề này được quy định tại Điều 25 Luật BHXH số 58/2014/QH13, bạn có thể tham khảo thêm để được rõ./.

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH LONG AN