Trục lợi bảo hiểm y tế - hành vi cần nghiêm trị

Từ khi có Hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám, chữa bệnh (KCB) của người tham gia BHYT trên hệ thống và đã phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Nhờ có hệ thống này, ngành BHXH Việt Nam đã ra nhiều văn bản cảnh báo và đề nghị ngành y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp vi phạm. Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định, vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Đối với trường hợp trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp với ngành y tế xử lý kịp thời theo quy định.

Thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An.

Mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH TP Hồ Chí Minh phát hiện trường hợp bệnh nhân tại TP Hồ Chí Minh đi KCB BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. BHXH TP Hồ Chí Minh lập tức thông báo tới Sở Y tế và một số cơ sở KCB về nội dung này và đề nghị phối hợp rà soát, kiểm tra. Cụ thể, bệnh nhân N.T.K tại TP Hồ Chí Minh, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 1-1 đến 8-3-2021, bệnh nhân này đã có 80 lần đi KCB BHYT với tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân là hơn 60 triệu đồng. Bệnh nhân K đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)...

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh cho biết: "Ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; BHXH TP Hồ Chí Minh cũng đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí KCB BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định. Ngay sau khi phát hiện vụ việc, BHXH TP Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT".

Ông Phan Văn Mến cũng nhấn mạnh, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính... trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm.

Hiện nay, với Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí KCB BHYT. Cụ thể, hệ thống đã thực hiện nhiều biện pháp như “lọc” đầu vào, gồm: Kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử KCB; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... Với hệ thống này, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian KCB. Các cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý. Còn cơ quan BHXH sẽ có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý.

Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Để phát hiện đối tượng có hành vi trục lợi, chỉ cần lên hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm tra thông tuyến là có thể phát hiện được bệnh nhân đã khám ở cơ sở nào, được thực hiện các cận lâm sàng và kê đơn thuốc nào trước đó. Đồng thời, bệnh viện thực hiện đối chiếu giấy tờ tùy thân của người KCB với thẻ BHYT... Mặc dù việc kiểm tra này chỉ mất rất ít thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát... Nhiều bệnh viện không chuyển thông tin lên hệ thống dữ liệu của BHXH đúng thời gian theo quy định, khiến các bệnh viện khác không có thông tin trước đó để kiểm chứng.

Nguồn quỹ BHYT đã trở thành “phao cứu sinh” của rất nhiều bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nghèo. Vì vậy, đòi hỏi cần tăng cường, nâng cao hơn nữa công tác đấu tranh phòng, chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT.

Bài và ảnh: HÀ VŨ