Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% BHYT, biết kẻo thiệt

Năm 2026, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh cùng tuyến và trái tuyến có những quy định mới.

Khám chữa bệnh cùng tuyến

Theo Điểm a, Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT năm 2024, từ ngày 1/1/2026 có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám đúng tuyến.

Các nhóm gồm:

-Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

-Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội; chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

-Học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

-Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.

-Dân quân thường trực.

-Người có công với cách mạng; cựu chiến binh.

-Trẻ em dưới 6 tuổi.

-Thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

-Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo hoặc sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo.

-Người đang hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp nuôi dưỡng hoặc trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện trợ cấp xã hội.

-Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người từ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất.

Ngoài ra, người tham gia BHYT vẫn có thể được chi trả 100% chi phí trong một số trường hợp:

-Chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

-Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu như trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực.

-Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

Mức hưởng BHYT khi khám trái tuyến

Nếu người bệnh đi khám trái tuyến không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ giảm theo cấp bệnh viện.

Cụ thể:

-Bệnh viện cấp chuyên sâu

Điều trị nội trú: Hưởng 40% mức quyền lợi BHYT.

-Bệnh viện cấp cơ bản

Điều trị nội trú: Hưởng 100% mức quyền lợi (đối với cơ sở trước 1/1/2025 là tuyến tỉnh).

Khám ngoại trú: Hưởng 50% – 100% mức quyền lợi, tùy lộ trình xếp cấp chuyên môn.

-Bệnh viện cấp ban đầu hoặc cơ bản

Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả ngoại trú và nội trú (đối với cơ sở trước 1/1/2025 là tuyến huyện).

Mức hưởng BHYT khi tự đến bệnh viện tuyến trên

Người bệnh tự đến khám tại bệnh viện tuyến trung ương không có giấy chuyển tuyến (trừ cấp cứu) sẽ được xem là khám trái tuyến. Khi đó, quỹ BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú, phần còn lại người bệnh phải tự thanh toán.

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% BHYT

Ảnh minh họa.

Một số trường hợp tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng (trong đó, mức hưởng là 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. 100% mức hưởng không đồng nghĩa với 100% mức chi phí):

- Khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu được chẩn đoán xác định để điều trị một số bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế (danh mục bệnh đã được Bộ Y tế ban hành).

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, nội trú tại cấp cơ bản.

- Các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Để đảm bảo quyền lợi BHYT, người dân nên:

-Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu.

-Xin giấy chuyển tuyến khi cần điều trị tuyến trên.

-Mang đầy đủ giấy tờ khi đi khám.

-Ưu tiên điều trị nội trú nếu buộc phải khám trái tuyến.

Minh Hoa (t/h theo Người Lao Động, Lao Động)