Vì sao thẻ BHYT ghi mức hưởng 100% vẫn phải trả thêm tiền?

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay, quyền lợi thực tế của người tham gia phụ thuộc vào phạm vi chi trả, danh mục thuốc, vật tư y tế, điều kiện thanh toán và hình thức khám, chữa bệnh.

"Các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí... Mức hưởng 100% không đồng nghĩa người bệnh được miễn mọi chi phí phát sinh", BHXH Việt Nam khẳng định. Bệnh nhân vẫn tự trả các khoản ngoài phạm vi hưởng, phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu, hoặc những khoản không đủ điều kiện thanh toán. 

Giải thích của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa ra khi mới đây câu chuyện về người đàn ông 35 tuổi ở Hà Nội mắc bệnh vảy nến phải tốn 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học để điều trị mỗi tháng, trong đó quỹ bảo hiểm trả 50%, còn lại tự chi khoảng 9 triệu đồng, tương đương gần 100 triệu/năm.

Không chỉ loại thuốc của nam bệnh nhân này, nhiều loại thuốc sinh học chữa vảy nến có mức giá cao, hiện cũng chỉ mới được BHYT chi trả 50% giá trị. Cơ sở điều trị kiến nghị quỹ nâng tỷ lệ thanh toán thuốc này từ 50% lên 70% và bổ sung thuốc thế hệ mới vào danh mục, nhằm giảm gánh nặng cho người bệnh.

VietNamNet là cơ quan báo chí đầu tiên phản ánh câu chuyện này.

Tổn thương vảy nến của một bệnh nhân khi đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Ảnh: Tú Anh

Thực tế, do mức thanh toán BHYT cho nhiều loại thuốc hiệu quả cao chỉ 50% nên nhiều người bệnh dù thẻ BHYT ghi mức hưởng 80-95-100% vẫn phải bỏ thêm nhiều tiền túi hàng chục, thậm chí hàng trăm triệu chi trả mỗi năm. Nhiều người cũng băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, họ vẫn phải trả thêm tiền.

Thuốc BHYT được bác sĩ chỉ định không đồng nghĩa được thanh toán toàn bộ

Quy định hiện hành cho thấy việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định. Vì vậy, thuốc hay vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.

"Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng", BHXH Việt Nam cho hay.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng việc mở rộng quyền lợi BHYT phải đi cùng khả năng cân đối quỹ, trong bối cảnh chi khám, chữa bệnh tăng nhanh. Năm 2025, cả nước ghi nhận hơn 195 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tổng chi hơn 166.000 tỷ đồng. Chín tháng đầu năm 2026, con số này đạt hơn 147,7 triệu lượt, chi phí đề nghị thanh toán hơn 133.400 tỷ đồng, tăng hơn 13.700 tỷ đồng so với cùng kỳ.

Thực tế, chính sách BHYT đã có những cơ chế hỗ trợ giảm chi phí cho người bệnh. Theo BHXH Việt Nam, việc xem xét mở rộng chi trả cũng cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh. Việc bổ sung hoặc tăng mức thanh toán cho một loại thuốc cần dựa trên hiệu quả điều trị, mức độ cần thiết, tiêu chí chuyên môn và tác động đến quyền lợi chung của người tham gia BHYT.