Xây dựng danh mục thuốc đặc thù cho người tham gia bảo hiểm y tế

Quyền Vụ trưởng Bảo hiểm y tế Trần Thị Trang phát biểu tham vấn tại hội thảo.

Ngày 18/9, tại Hà Nội, Vụ Bảo hiểm y tế ( Bộ Y tế) phối hợp Hội Khoa học Kinh tế y tế Việt Nam tổ chức hội thảo tham vấn xin ý kiến nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đối với một số nhóm thuốc đặc thù trong điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, cấp cứu....

Quyền Vụ trưởng Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) Trần Thị Trang cho biết, thuốc là cấu phần quan trọng và luôn chiếm tỷ trọng chi lớn nhất trong tổng chi khám, chữa bệnh cũng như thanh toán bảo hiểm y tế. Do đó, làm sao để có cơ cấu chi hợp lý là bài toán kinh tế không chỉ của Việt Nam mà nhiều quốc gia.

Việt Nam là quốc gia có danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế tương đối đầy đủ và rộng so mức đóng trung bình của người tham gia bảo hiểm y tế. Danh mục thuốc bảo hiểm y tế tại Việt Nam có tổng số 1.037 hoạt chất và dạng phối hợp, trong khi đó, mức đóng trung bình một thẻ bảo hiểm y tế chỉ là khoảng gần 1 triệu đồng. Quyền lợi chi trả bảo hiểm y tế ở nước ta khá rộng. Thống kê trong năm 2022 và 6 tháng đầu năm 2023, có 94 người bệnh tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả hơn 1 tỷ đồng/năm, trường hợp được chi trả ở mức cao nhất là gần 4,7 tỷ đồng (mắc rối loạn chuyển hóa carbohydrate).

Tỷ trọng chi cho thuốc được bảo đảm ở mức cân đối, hợp lý sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, cân đối quỹ, tính khoa học hợp lý trong chỉ định khám, chữa bệnh.

Mặc dù Thông tư 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã bổ sung tương đối đầy đủ các hướng dẫn thanh toán về thuốc, tuy danh mục thuốc ban hành theo Thông tư 20 chưa được rà soát sửa đổi, bổ sung một cách đầy đủ toàn diện. Hiện nay, đã nhiều thuốc mới được phát minh và đăng ký lưu hành tại Việt Nam có tính hiệu quả, an toàn và chi phí phù hợp nhưng chưa được cập nhật vào danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Nhằm rà soát và lựa chọn danh mục thuốc an toàn, hiệu quả và kinh tế, Bộ Y tế đã thành lập Ban soạn thảo, Tổ biên tập và các tiểu ban tư vấn chuyên môn để rà soát, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT. Theo đó, nhóm thuốc hiếm, thuốc "cứu mạng" sẽ được bổ sung vào danh mục này. Do vậy, một trong những nội dung quan trọng được nhiều bên quan tâm đó là bộ tiêu chí bổ sung thuốc mới vào danh mục.

Việc cập nhật danh mục như thế nào, chi trả như thế nào là một trong những nội dung cần đánh giá đầy đủ để đưa ra nguyên tắc, tiêu chí, bảo đảm khoa học thực tiễn, bảo vệ quyền lợi tốt nhất cho người bệnh, nhưng cũng cần bảo đảm cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế.

Bên cạnh nghiên cứu đề xuất đa dạng nguồn kinh phí bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cũng xây dựng dự thảo tiêu chí bổ sung thuốc mới vào danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Việc bổ sung các thuốc mới cần theo hướng khả thi nhất.

Theo Luật Dược, danh mục thuốc hiếm là những để phòng, chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm gặp hoặc thuốc không sẵn có theo quy định. Trong hầu hết các trường hợp nguy cấp, cần sử dụng cứu sống người bệnh ngay lập tức, thì "thuốc cứu người" sẽ là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe người dân. Nhóm thuốc này phải được ưu tiên hàng đầu, luôn sẵn có và có thể chi trả được khi cần trong mọi trường hợp cho người dân.

Theo đó, đề xuất thuốc hiếm và thuốc cứu mạng với danh mục 15 nhóm thuốc gồm: thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc chống đông, thuốc động kinh, kháng khuẩn, kháng tiểu cầu và tan huyết khối, kháng virus, hóa trị liệu, Insulin và thuốc chống hạ đường huyết, giảm đau opioic, thuốc Parkinson...

Tuy nhiên, đây là những nhóm thuốc đặc trị chi phí rất cao, cho nên những nhóm thuốc này phải đạt tất cả các tiêu chí chung như: danh mục thuốc này đã được Cục Quản lý dược cấp giấy đăng ký lưu hành; trường hợp là thuốc chống độc, thuốc hiếm, thuốc cấp cứu, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu phải được cấp giấy đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu.

Ngoài ra, danh mục thuốc này phải được khuyến cáo trong hướng dẫn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới, Bộ Y tế hoặc Hội Y khoa, Dược khoa có uy tín trên thế giới... Quan trọng nhất, khi đưa vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế phải có đánh giá tác động hiệu quả, chi phí.