7 trường hợp đặc biệt được cơ quan BHXH trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh

Nghị định 188/2025 của Chính phủ quy định cụ thể 7 trường hợp tham gia BHYT được cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp. Quy định này có hiệu lực từ 1/7. Theo đó, cơ quan BHXH trả chi phí khám chữa bệnh cho 7 nhóm người bệnh đã đóng tạm ứng tại cơ sở y tế:

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.

- Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám chữa bệnh, ra viện.

- Người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, trừ trẻ em dưới 6 tuổi và người đã hiến bộ phận cơ thể người.

Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.

- Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định.

- Trường hợp khám chữa bệnh BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia BHYT.

- Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại các Điều 58 và 59 của Nghị định này. Đối với đối tượng là quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu được quy định trong Nghị định 70/2015, sửa đổi bởi Nghị định 74/2025.

- Trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa mà không do lỗi của người tham gia BHYT, được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

Khi nào người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế được thanh toán trực tiếp?

Theo Nghị định 188, khi mua thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm theo quy định của Bộ trưởng Y tế; Thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định), thì người bệnh được thanh toán trực tiếp.

Người bệnh phải đáp ứng đủ 6 điều kiện mới được BHXH thanh toán trực tiếp khi tự mua thuốc, thiết bị y tế. Ảnh minh họa: Phạm Hải

Đồng thời, để được thanh toán chi phí trực tiếp, tại thời điểm kê đơn, chỉ định thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải đáp ứng toàn bộ 6 điều kiện.

Thứ 1: Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 43 của Nghị định này. Cùng đó, cơ sở khám chữa bệnh không có thuốc thương mại nào thay thế để kê đơn cho người bệnh.

Đối với thiết bị y tế, cơ sở không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Thứ 2: Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh được xác định không đủ điều kiện chuyển; Cơ sở nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế; Cơ sở nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở cấp chuyên sâu hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

Thứ 3: Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh.

Thứ 4: Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.

Thứ 5: Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại một trong các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.

Thứ 6: Cơ sở khám chữa bệnh cần cung cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo mẫu cho người bệnh để làm cơ sở thanh toán.

Võ Thu